附件 4

北京市公费医疗直管医疗照顾人员信息登记表

单位名称（公章）： 医照登记号：

姓 名
公民身份证号码
如需办理社保卡，请粘贴照片
性 别
出生日期
民 族
医疗照顾人员类别
人

员

增

减

增

加	增加原因
新批准

（ ）	其他公疗单位调入

（ ）
非公疗单位调入公疗单位

（ ）	其他

（ ）
减

少	减少原因
调到其他公疗单位

（ ）	调到非公疗单位

（ ）	中央单位副部级提升正部级

（ ）
取消资格

（ ）	去世

（ ）	其他

（ ）
信

息

变

更	个人基础信息	原姓名	原身份证号码	原性别	原出生日期	原民族
现姓名	现身份证号码	现性别	现出生日期	现民族
医疗照顾人员类别	原医疗照顾人员类别
现医疗照顾人员类别
定点

医疗

机构

信息	原合同医院	原就近医院	原就近医院	原社区医院	原医务室
现合同医院	现就近医院	现就近医院	现社区医院	现医务室
无
北京市医疗保障局核准意见

（盖章）

经办人签字： 年 月 日
单位经办人： 市医保中心经办人：

联系电话（必填）： 办理日期： 年 月 日

单位负责人：

填表日期： 年 月 日

填表说明：

1.表中内容须为中文且工整填写，或通过《北京市公费医疗直管医疗照顾人员管理软件》打印；北京市公费医疗直管医疗照顾人员以下简称医疗照顾人员；

2.社区医院无需选择，可实时结算，适用于全部医疗照顾人员类别；

3.涉及到办理医疗照顾人员新批准业务或提高待遇或合同医院变更时，需要现场审核并提供审批材料；现场审核时，请务必填写经办人员手机号码；

4.请认真填写：姓名、公民身份证号码、性别、出生日期、民族、医疗照顾人员类别六项信息；

5.医疗照顾人员类别，例如：在职司局级医疗照顾人员、退休司局级医疗照顾人员、离休的司局级医疗照顾人员、在职副市（部）级医疗照顾人员、退休副市（部）级医疗照顾人员、离休副市（部）级医疗照顾人员、在职高级知识分子、退休高级知识分子、离休高级知识分子、两院院士、在职优诊待遇人员、退休优诊待遇人员、享受优诊医疗待遇的离休干部、参事馆员、在职正市级医疗照顾人员、退休正市级医疗照顾人员、离休正市级医疗照顾人员、在职特级教师、退休特级教师、离休特级教师、在职正部级医疗照顾人员、退休正部级医疗照顾人员、离休的正部级医疗照顾人员、离休副市（部）长级标准人员、在职副市（部）长级标准人员、退休副市（部）长级标准人员等；

6.此表由用人单位填报一份，市医保中心留存；