北京市医疗保障局通报医保领域个人违规典型案例

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,基金的使用安全事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家长治久安。欺诈骗保行为严重危害医保基金安全，损害广大参保人员切身利益。北京市医疗保障局以维护医保基金安全为目标，持续加大对欺诈骗保行为的打击力度，严厉查处了一批医保领域个人违规案件。

案例一：马某某虚假就医转卖药品骗取医保基金案

北京市医疗保障局接到反映马某某多次使用本人和他人社保卡虚假就医、购买并出售药品的案件线索后，立即对涉案人员进行立案调查，调查发现2019年4月至2020年10月期间参保人马某某多次使用本人、刘某、李某以及张某的社保卡在多家医院虚假就医，购买药品，并将药品出售给曲某。经询问，马某某承认违法事实。经核算，查实马某某累计骗取医保基金51624元。

依据《中华人民共和国社会保险法》，北京市医疗保障局对当事人马某某下达《行政处罚决定书》，责令退回骗取的医保基金51624元，处骗取金额二倍103248元罚款的行政处罚，共计154872元。密云区人民法院依法对马某某作出判决，被告人犯诈骗罪，判处有期徒刑1年。

案例二：罗某冒名就医案

北京市医疗保障局接到反映罗某长期使用他人社保卡就医的实名举报线索后，立即对涉案人员进行立案调查，通过对涉案人员身体健康状况、社保卡使用保管及日常就医情况的调查，发现自2019年至2020年期间当事人罗某擅自使用子女社保卡在门诊开药、治疗。经询问，罗某承认违法事实。经核算，罗某使用子女社保卡就医，造成医保基金损失19434.64元。

因当事人积极配合调查，并主动退回全部医保基金损失，依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》，北京市医疗保障局给予罗某不予行政处罚的处理决定。

案例三：张某伪造、变造手工报销材料骗取医保基金案

北京市医疗保障局接到区医疗保障局移转的参保人张某涉嫌伪造、变造手工报销材料骗取医保基金的相关线索后，立即对涉案人员进行立案调查。调查发现2021年1月至2021年7月14日，参保人张某先后10次伪造、变造手工报销材料骗取医保基金，涉及费用总金额为188693.23元，医保基金实际已支付12702.02元。

依据《中华人民共和国社会保险法》，责令张某退回骗取的医保基金12702.02元，处骗取金额二倍25404.04元罚款的行政处罚，共计38106.06元。因上述行为涉嫌构成犯罪，北京市医疗保障局依法向公安机关移送了本案，公安机关现对此案已立案侦查。

北京市医疗保障局深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，近期，聚焦年底突击开药转卖药品牟取私利等欺诈骗保突出问题，将加强与公安部门工作联动，持续保持医疗保障基金监管高压态势，坚持发现一起、查处一起、曝光一起，全力维护医保基金安全，进一步推动首都医疗保障事业高质量发展。