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关于印发2020年北京市医疗保障重点工作的通知

日期:2020-02-20     来源:北京市医疗保障局
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京医保发〔2020〕5号

各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局:

现将《2020年北京市医疗保障重点工作》印发给你们,请结合实际认真抓好贯彻落实。


附件:2020年北京市医疗保障重点工作


北京市医疗保障局

2020年2月20日

附件


2020年北京市医疗保障重点工作


2020年,首都医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及中央经济工作会议、中央深改委第十一次会议和市委十二届十次、十一次全会精神,在市委市政府和国家医疗保障局坚强领导下,牢固树立“医保的生命在于管理”的核心理念,以制度建设为主线,全力聚焦五个高质量转变,全力聚焦首都医保治理体系和治理能力现代化要求,深化医疗保障制度改革,推动首都医疗保障制度更加成熟、更加定型。

一、奋力推动首都医疗保障事业由单独险种管理向完善医保制度体系高质量转变

(一)完善科学合理的城镇职工和城乡居民医保筹资动态调整两项机制。综合考虑经济下行、降税减费、疏整促等因素,做好2020年度医疗保险费缴费基数测算及发布宣传;做好城乡居民医保筹资标准动态增长调整,合理提高政府补助标准和个人缴费标准。稳步提高医保和生育保险待遇水平,测算提高2021年城乡居民医保门诊封顶线。

(二)建立医疗服务项目价格动态调整机制。按照“抓好总量控制、强化调控并重、明确调整规则、注重平衡衔接”思路,完成未调价的1800个项目调整。科学平衡医院、医保、患者三方承受能力,研究设计医疗服务项目价格调整方案,小步快走、成熟一批、出台一批,实现医疗服务项目价格动态调整机制化、常态化。

(三)完善医保药品目录和服务项目目录动态调整机制。认真落实国家医保待遇清单制度要求,合理调整完善人工器官医保报销政策。推进本市医保药品目录稳妥向国家统一目录过渡,优化调整本市药品报销范围,将国家确定的227种常规药品纳入报销目录。跟踪监测国家新版药品目录实施后的医疗费用和药品使用情况。研究国家谈判药落地实施的支付政策。积极稳妥解决医院院内制剂医保报销问题并建立动态调整机制。

(四)建立完善药品耗材新阶段阳光采购机制。做好4+7国家试点药品采购到期续接工作,落实第二批国家药品带量采购。探索“以价带量、双向选择”阳光采购新模式,构建多部门联动综合监管和市区两级医保部门监管体系。扩大本市高值医用耗材阳光采购品种范围,深化京津冀医用耗材联合采购和价格监测,持续降低高值医用耗材采购价格。探索研究对部分耗材相关病种实施单病种付费等配套政策。

二、奋力推动首都医疗保障事业由偏重控价控费向医保管理服务提质增效高质量转变

(五)推动有进有出的定点医药机构动态调整机制初见成效。按照“总量平衡、动态调整、略有增加”原则,制定出台《北京市建立定点医疗机构综合评价、动态调整机制试行工作方案》,构建涵盖诚信记录和履约能力的综合评价指标体系和动态调整机制。引入第三方专业机构,对定点医药机构和申请新增定点的医药机构量化评分,依据评分结果动态调整,优胜劣汰。认真落实国务院《关于促进社会办医持续健康规范发展意见》,对开展住院服务的医疗机构、村卫生室、社区卫生服务站和养老机构内设医疗机构,按照新机制启动新增定点机构申报评定。通过谈判议价方式,将血液透析、医学检验、病理诊断和医学影像中心中质优价廉的医疗机构纳入定点范围。

(六)建立完善科学的定点医疗机构医保基金核定基数系数确定和奖惩清晰的科学决算机制。不断强化基金预算管理,完善提质增效、总额预算、科学决算工作方案和配套管理措施。将城乡居民医保纳入总额预算管理。建立医保基金对定点机构的考核激励办法。完善质量核定体系和费用核算机制。推进DRG付费的国家技术标准制定和我市具体落实工作,建立完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系。探索完善多元复合式医保支付方式,加快门诊慢性病按人头付费实施,研究探索紧密型医联体打包付费,引导医疗资源合理配置和患者有序就医。

三、奋力推动首都医疗保障事业由偏重追求患者满意向参保人、定点机构、医药企业和政府四方满意高质量转变

(七)实施城镇职工大病保障机制。将财政资金保障的城镇职工一次性医疗救助政策,调整为建立医保基金支付的大病保障长效机制。将城镇职工基本医保报销后的自付费用纳入大病保障范围。

(八)优化打击欺诈骗保的常态警示和交叉飞行检查机制。研究制定北京市定点医疗机构医保基金使用规范(GUP),对基金使用进行源头规范。采用线上大数据智能监控,线下医院自查自纠、各区互查、加强行政执法等方式,立体化防范打击欺诈骗保。组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动,依托媒体主动公开曝光典型案例。联合市委宣传部拍摄打击欺诈骗保专题警示教育片。建立健全市区两级联动机制,共享信息资源,加强业务协同,深化成果利用。对各区医保大数据分析给予数据支持,并指导各区针对分析出来的问题开展检查。

(九)完善医保政策综合评价、接诉即办和改进提升机制。对医保待遇政策制定、医疗服务项目价格调整、经办服务等医保管理服务全链条开展公众评价,全面找准和整改提升首都医保领域的短板和不足。以群众喜闻乐见的方式强化医保制度政策公众宣传,不断提升相关利益方满意度。

四、奋力推动首都医疗保障事业由保障疾病人群向保障群众全方位全生命周期健康高质量转变

(十)建立完善多层次医疗保障体系衔接融合机制。对标“四个中心”功能,搭建好政府、医疗机构与商业保险机构的对接合作平台,在做实基本医疗保险、做好困难群体医疗救助的同时,协调加强优秀杰出人才补充商业医疗保障,引入商业保险经办护理保险,促进基本医疗保险、医疗救助和商业医疗保险有机衔接、融合发展。

(十一)建立生命周期两端特殊群体保障机制。针对老年群体中的失能失智人员,根据国家局部署,按照“扩大试点、独立险种、低水平起步、责任共担”思路,在石景山区全域实行全要素、全流程的长期护理保险试点。研究加大对孤独症患儿群体的医疗保障力度。完善生育保险政策,提高产前检查和住院分娩费用支付标准,促进定点医疗机构为参保人员提供规范诊疗服务。

(十二)全力做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控医疗保障工作。按市委市政府决策部署和国家医保局工作要求,及时研究出台新冠肺炎疫情防控医疗保障政策。调整针对确诊和疑似患者的医保报销政策,让患者放心就医;及时足额向防治定点医疗机构拨付基金,让医院放心救治;适当放宽慢性病门诊开药量,减少患者就医次数,让市民放心预防。疫情期间延长医疗保险缴费期等政策,支持企业抗击疫情,保障参保人员权益不受影响。协同做好疫情防控相关药品耗材采购与价格监测监管,全面优化医疗保障经办服务。

五、奋力推动首都医疗保障事业由福利型医保向健康风险互助共济高质量转变

(十三)压实市区两级健康管理责任和基金超支市区分担机制。压实各区城乡居民医保费用管理责任,对各区基金支出进行核算。协助市财政局等部门研究建立城乡居民医保费用超支财政分担机制。建立对各区城乡居民医保费用管理监控考核指标体系并纳入动态监测。对各区城乡居民医保医疗费用相关指标进行分析排名、通报约谈,督促分析整改。

(十四)完善优化医疗救助政策和办理方式。调整完善社会救助对象和因病致贫家庭医疗救助政策,在市级层面加强与市民政局等部门协调配合,做到全面小康路上医疗保障领域不落一人。年内实现医疗救助对象医疗费用即时结算。持续做好苯丙酮尿症患者救助保障。与卫生健康、市场监管、财政等部门加强对接,做好本年度苯丙酮尿症患者特殊治疗奶粉的招标采购和定量免费发放。

六、立足首都医疗保障实际,坚持党建引领,信息法规支撑,为高质量发展提供有力保障

(十五)落实全面从严治党工作体系,持续推动首都医疗保障系统不忘初心、牢记使命。把政治建设摆在首位,深入推进全面从严治党。始终牢记看北京首先要从政治上看,自觉用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作,做到学思行贯通、知信行统一。严明政治纪律和政治规矩,持之以恒正风肃纪。持续建章立制,自觉落实中央八项规定精神,持续反对“四风”,强化监督执纪问责,动态调整完善权力清单和政务服务事项,建立廉政风险全覆盖监督防范网格化管理体系。转变工作作风、提升服务能力,打造为民服务品牌。进一步梳理医保经办程序,减少单位申报材料,加快推进医保经办业务网上办理。建立健全行风建设专项评价长效机制,全面实施“好差评”制度。认真落实政务服务超越行动计划,优化完善“接诉即办”“未诉先办”工作机制,做到事事有回应、件件有答复。

(十六)着眼机构职能优化,完善与首都功能相匹配的市区两级医疗保障工作体系。成立职能优化领导小组,摸底分析市区机构运行情况,对照国家局“三定”优化方案,与市委编办密切沟通,争取充实工作力量,并与市区人力社保部门建立工作协调联动机制。明确医疗保障执法事项、主体和流程,完成市执法总队组建运行,做好与各区职责衔接,推动各区组建执法室。加强队伍建设,建立科学规范、有效管用的干部选拔任用机制,严格落实“凡提四必”要求。出台关心关爱干部举措,营造良好干事创业氛围。

(十七)夯实信息化基础,加快提升医保管理服务智能化水平。全力做好国家医疗保障信息平台落地建设,完成平台建设可行性研究和初步设计方案,按国家局要求启动立项招标。全面加快医保电子凭证推广应用,建成全民参保数据库。抓好国家编码标准落地,完成医保系统单位及工作人员等业务编码标准信息维护,参加8省市编码标准测试应用。做好医保信息数据安全保障。继续开展目录链体系建设,做好信息系统交钥匙和数据共享。开展智慧医保创新竞赛,推进信息技术在医疗保障领域的应用创新和协同发展。加快脱卡结算方案研究和可行性论证,力争实现参保人员脱卡结算。推进跨省异地就医住院费用直接结算,联动津冀实施京津冀门诊直接结算。

(十八)推进医保法治建设,全面预算绩效管理。开展“十四五”规划编制课题研究和首都“十四五”医疗保障规划编制。做好行政规范性文件合法性审查和备案。落实领导班子年度集中学法制度,开展医保政策法规培训。动态调整完善局权力清单和政务服务事项,落实行政执法公示等三项制度。积极推进基金监管地方性立法。完善财务管理制度和内部控制体系,规范防控和化解风险。开展年度预算执行情况专项审计,做好预决算公开。严格部门预算执行监督,加强全局绩效管理。

(十九)统筹协调决策服务,做好机关运行服务保障。落实局各项内控规章制度,强化医保系统干部培训。精简会议、检查,及时发布、更新主动公开的政务、政府信息。加强保密管理,层层压实保密责任。做好建议提案接办、绩效管理,坚持督查紧跟决策,着力构建以市政府重点工作、民生实事为牵引,局重点工作为驱动,专项督办、会议督办、绩效任务等多点支撑的督查工作格局。加大宣传工作力度,不断完善舆情应对处置机制,打造新媒体宣传阵地,全面传播医保好声音。


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