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关于开展新增基本医疗保险协议管理定点医疗机构工作的通知

2019-12-31

京医保中心发〔2019〕123号 

各区医疗保险经办机构,各有关医疗机构:

为保障参保人员基本医疗需求,落实国家医疗保障局《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发〔2019〕17号)和国家卫生健康委员会、国家医疗保障局《关于促进社会办医持续健康规范发展意见》(国卫医发〔2019〕42号)文件精神,对定点医疗机构实行“有进有出”的动态管理,按照《关于印发〈北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)〉的通知》(京人社医保发〔2017〕17号)(以下简称《协议管理办法》)的规定,定于近期开展新增基本医疗保险协议管理定点医疗机构工作,具体通知如下:

一、条件

在本市行政区域内依法设立的开展住院服务的医疗机构、养老机构内设医疗机构、社区卫生服务中心(乡镇卫生院)及其统一管理的村卫生室(以下简称村卫生室)和社区卫生服务站,符合如下新增定点医疗机构条件的,可自愿申请签订基本医疗保险定点医疗机构服务协议(以下简称“医疗保险服务协议”):

(一)服务能力

1.取得《医疗机构执业许可证》正式运营满3个月,且证件在有效期内。

养老机构内设医疗机构已取得《医疗机构执业许可证》且通过卫生健康部门的现场监督检查。其所属养老机构需符合政府有关部门规划、经市相关主管部门确定。

2.遵守国家及本市医疗服务管理、药品管理和价格管理等方面的法律、法规及其他规范性文件。

3.医疗机构设置及专业技术人员配备符合国家和本市有关标准。

4.开展住院服务的医疗机构需提供节假日门诊服务或急诊服务。

(二)内部管理

1.申请之日起前1年内无卫生行政部门、中医、药品监管、市场监管等有关部门给予的处罚、处理等违规记录(包括曾经使用名称的违规记录)。

2.医疗机构法定代表人未被列入失信被执行人名单。

3.药品、医疗器械、医用设备、医用材料、医疗统计、病案等管理制度健全,且相关资料保存完整。

(三)财务管理

建立了符合国家规定的财务管理制度;药品、医疗器械等购进记录真实完整,且建立完整的购、销、存台账。

(四)信息系统

配备医院内部管理信息系统,建立医生工作站,并使用医生工作站开展医疗服务。

(五)费用管理

建立了医疗费用管理制度,例如日常费用监控分析、处方点评、大处方分析等制度;并对医疗费用有效控制。

(六)信用承诺

医疗机构应承诺:提交的申请材料真实、有效,不能有造假、瞒报行为,如资料查验中发现造假、瞒报行为,3年内不再提交新增申请。

为了加强管理,推动信用体系建设,对养老内设医疗机构,养老机构应承诺,加强对其内设医疗机构履行医疗保险服务协议情况的监管,如养老内设医疗机构因违规行为被处理,养老机构自愿接受民政部门相应的处理;对村卫生室、社区卫生服务站,其上级管理单位卫生院、社区卫生服务中心应承诺,加强对其履行医疗保险服务协议情况的监管,如村卫生室、社区卫生服务站因违规行为被处理,卫生院、社区卫生服务中心自愿核减总额预算额度。

二、工作流程

市、区两级医疗保险经办机构按照《协议管理办法》规定,具体落实好以下工作:

(一)材料接收:申请签订医疗保险服务协议的医疗机构,自2020年1月9日起,10个工作日内,开展住院服务的医疗机构、养老机构内设医疗机构、社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、村卫生室和社区卫生服务站可向所在区医疗保险经办机构按要求提交申请材料(申请材料要求见附件1,业务咨询电话和受理申请邮箱见附件2)。申请材料通过电子邮件发送至各区受理申请邮箱,在递交申请材料后通过咨询电话进行确认,逾期不予受理。

(二)考察评估:区医疗保险经办机构对接收材料的医疗机构开展考察评估工作,考察评估工作分两阶段进行,第一阶段为信用记录评价阶段,包括资料查验、社会保险诚信信息核查、函询区级相关行政部门,通过第一阶段评价的医疗机构,进入第二阶段履约能力评价,包括现场检查、区级专家评估,履约能力达到要求后,进行公示。

在社会保险信息核查中发现医疗机构或其法定代表人近3年有医疗保险不良记录的,在资料查验中发现造假、瞒报行为的,函询区级相关行政部门发现不符合新增定点医疗机构条件的,终止对该机构的考察评估并告知。

医疗机构第二阶段履约能力评价要求,医疗机构应达到功能定位设置标准的技术能力,医疗机构和医务人员资质、管理制度评估无失分;在提交新增申请前3个月内,服务质量应达到一定标准,履约能力评价总分不低于85分。

区级专家咨询委员会根据申请材料、区级相关行政部门函询意见、信用记录评价结果、资料查验结果、履约能力评价结果等,对医疗机构进行评估。未通过评估的,终止对该机构的考察评估并告知。区级专家评估通过的医疗机构名单在本区进行公示,公示期为5个工作日。

区医疗保险经办机构完成考察评估后确认符合新增条件的,加盖单位公章后上报北京市医疗保险事务管理中心(以下简称“市医保中心”)。以上工作应在30个工作日内完成。

(三)评估审定:市医保中心接到区医疗保险经办机构上报的材料后,组织开展评估审定工作,包括区级工作质量检查、函询市级相关行政部门、市级专家评估和公示四个环节。对区级工作质量检查、函询市级相关行政部门中发现不符合新增定点医疗机构条件的,终止对该机构的评估审定并告知。市医保中心组织市级专家咨询委员会根据区级工作质量检查结果、市级相关行政部门函询意见等对医疗机构进行评估。未通过评估的,终止对该机构的评估审定并告知。市级专家评估通过的医疗机构名单在市医疗保障局网站进行公示,公示期为5个工作日。以上工作应在30个工作日内完成。

(四)协商:市医保中心与评估审定合格的医疗机构就医疗保险服务协议内容进行协商,协商一致的医疗机构获得签约资格,并向社会公布。

(五)信息系统准备:获得签约资格的医疗机构要完成医疗保险信息系统软硬件配置、系统改造及医保网络接入等信息系统准备工作,并按要求向区医疗保险经办机构提交现场验收申请。

接到医疗机构提交的现场验收申请后,市、区医疗保险经办机构组织有关部门完成医疗机构医疗保险信息系统现场验收工作。

(六)培训及签订医疗保险服务协议:医疗保险信息系统现场验收通过后,市医保中心和信息管理部门对其进行医疗保险政策及相关业务培训,签订《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》,发放“北京市基本医疗保险定点医疗机构”标牌,定点医疗机构为参保人员提供基本医疗保险服务。

三、工作要求

(一)高度重视。定点医疗机构新增工作,事关参保人员切身利益,社会关注度高,政策性强。市、区两级医疗保险经办机构要高度重视,建立相应的工作机制,落实相关工作要求,确保新增工作平稳顺利进行。

(二)严密组织。鉴于符合本次新增条件的医疗机构数量较多,各区要统筹安排,抽调精干人员,组成专门的工作组,集中精力,切实按照《协议管理办法》和本文要求,对新增定点医疗机构的条件和程序严格把关,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构签订医疗保险服务协议。

申请签订医疗保险服务协议的医疗机构要在规定时限内如实提供申请材料,积极配合各级医疗保险经办机构做好新增过程中资料查验、考察评估、评估审定、协商等工作,严格遵守承诺,做好为参保人员服务的准备。

(三)严格遵守纪律规定。有关工作人员要自觉遵守中央八项规定、《北京市贯彻〈社会保险工作人员纪律规定〉实施细则》、《新增定点医药机构工作人员纪律规定》(见附件3),并签订《新增定点医药机构工作人员承诺书》(见附件4),严格按照工作程序,做到公开透明,公平公正;要严格执行廉洁自律的各项规定,坚决做到不吃请、不接受礼金、礼品等任何形式的财物。

(四)落实廉政责任制。在新增定点医疗机构工作中,市、区两级医疗保险经办机构和相关部门要强化主体意识、责任意识,各司其职,各负其责,强化监督检查,加大责任追究和问责的力度,确保新增工作顺利开展。纪检监察部门要高度重视新增定点医疗机构监督工作,对医疗保险服务协议签订的标准、程序、结果等方面进行再监督再检查,调查处理违反纪律和廉政规定的行为。

附件:1.申请材料要求

1-1.申请北京市基本医疗保险定点医疗机构承诺书

1-2.北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书

1-3.管理责任承诺书

2.业务咨询电话和接收申请材料专用邮箱

3.新增定点医药机构工作人员纪律规定

4.新增定点医药机构工作人员承诺书

5.监督举报电话

6.申请北京市医疗保险新增定点医疗机构评价指标

北京市医疗保险事务管理中心

2019年12月30日

附件1申请材料要求
附件1-1申请北京市基本医疗保险定点医疗机构承诺书
附件1-2北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书
附件1-3管理责任承诺书
附件2业务咨询电话和接收申请材料专用邮箱
附件3新增定点医药机构工作人员纪律规定
附件4新增定点医药机构工作人员承诺书
附件5监督举报电话
附件6申请北京市医疗保险新增定点医疗机构评价指标