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《北京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》解读——城乡医保统一 保障待遇提高

2018-11-25


13日,北京市政府制定出台了《北京市城乡居民基本医疗保险办法》,打通城乡地域壁垒,破除城乡身份差异,明确自明年1月1日起,本市原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗“两险合一”,开始实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。同日,市人力社保局发布《北京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》,明确本市城乡居民基本医疗保险的参保人群、报销标准、就医管理等相关方面的内容。

▲覆盖人群

除本市户籍居民外

无基本医疗保障的外埠户籍配偶及子女可参保

本市城乡居民基本医疗保险主要将三类人群纳入参保范围。据了解,这三类参保人群涵盖本市户籍所有没有其它基本医疗保障的城乡居民。

具体来说,第一类是无其他基本医疗保障,且男年满60周岁和女年满50周岁的本市户籍城乡居民(以下简称“城乡老年人”);第二类是无其他基本医疗保障,且男年满16周岁不满60周岁,女年满16周岁不满50周岁的本市户籍城乡居民(以下简称“劳动年龄内居民”);第三类是在本市行政区域内的全日制普通高等院校、科研院所、普通中小学校、中等职业学校、特殊教育学校、工读学校就读的本市户籍在校学生,和非在校的本市户籍少年儿童,以及在本市行政区域内的全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源,且无其他基本医疗保障的学生(以下简称“学生儿童”)。

值得注意的是,本市城乡居民基本医疗保险参保人群的覆盖范围进一步扩大,将本市户籍人员的没有其他基本医疗保障的外埠户籍配偶、子女纳入了参保范围。

▲参保缴费

缴费标准统一

十三类人群可免费参保

符合本市城乡居民基本医疗保险参保条件的人员应于每年9月1日至11月30日按缴费标准一次性缴纳城乡居民基本医疗保险费,自次年的1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

但是2018年是本市城乡居民基本医疗保险制度实施的第一年,因此需要特别提醒参保人,2018年本市城乡居民基本医疗保险的集中缴费期从今年的12月起至明年的2月底。也就是说,在这期间缴纳的是2018年1月1日至12月31日的本市城乡居民基本医疗保险费,从2018年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

据了解,2018年本市城乡居民基本医疗保险的缴费标准为:城乡老年人每人每年180元,劳动年龄内居民每人每年300元,学生儿童每人每年180元。

在学校的参保人员,由学校负责办理参保缴费手续,其它参保人员到户籍所在地或居住地的街道社保所办理参保缴费手续。提醒参保人注意,本市托幼机构将不再能够办理参保缴费手续,在托幼机构就读的儿童要到户籍所在地或居住地的街道社保所办理相关手续。

此外,实施细则中规定了十三类免费参保的人群,分别是:享受本市城乡居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城乡低收入救助人员、特困供养人员、享受定期抚恤补助的优抚对象、具有本市户籍由民政部门管理的见义勇为人员(含享受定期抚恤补助的见义勇为死亡人员遗属)、享受本市困境儿童生活保障的事实无人抚养儿童、参保本市城乡社会救助对象医疗救助政策享受医疗待遇的退离居委会老积极分子、残疾人员、本市市(区)属单位的去世离休干部无工作配偶、计划生育特殊家庭成员、低收入农户、本市级福利机构内由政府供养的享受困境儿童生活保障的孤儿弃婴。

▲待遇标准

引导基层就医

住院费用每人每年最高报销20万

本市城乡居民基本医疗保险制度实施后,城乡居民统一实行“持卡就医、实时结算”,参保人员按照“就近就医、方便管理”的原则,可在全市范围内的定点医疗机构就近选择3所医疗机构和1所社区卫生服务站作为本人的定点医疗机构。本市19家A类定点医院、144家专科定点医院和124家中医定点医院无需选择即可实时结算。另外,城乡老年人和劳动年龄内居民实行“基层首诊”制度,需先到本人定点或共同定点中的基层医院进行首诊,经首诊转诊后,可到本人定点医院及A类、中医、专科定点医院就医,一次转诊有效时限为180天。

据悉,原本市城镇居民基本医疗保险有2188家定点医疗机构,原新农合有1878家定点医疗机构,其中,有1035家定点医疗机构重合。“两险合一”后,参保人可选的定点医疗机构范围扩大至3000余家。

在报销标准方面,与以往政策不同的是,本次针对不同等级的医疗机构设置了不同的起付标准与报销比例。具体来说,城乡居民门(急)诊起付标准为:一级及以下定点医疗机构100元、二级及以上定点医疗机构550元,起付标准分别计算。起付标准以上部分由城乡居民基本医疗保险基金支付,支付比例为:一级及以下定点医疗机构55%、二级及以上定点医疗机构50%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为3000元。

城乡老年人、劳动年龄内居民住院起付标准为:一级及以下定点医疗机构300元、二级定点医疗机构800元、三级定点医疗机构1300元,第二次及以后住院起付标准按50%确定;学生儿童住院起付标准为:一级及以下定点医疗机构150元、二级定点医疗机构400元、三级定点医疗机构650元;起付标准分别计算。起付标准以上部分由城乡居民基本医疗保险基金支付,支付比例为:一级及以下定点医疗机构80%、二级定点医疗机构78%、三级定点医疗机构75%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为20万元。

▲政策亮点

新生儿参保时限放宽

原本市城镇居民基本医疗保险制度规定,新生儿自出生之日起90日内参保,可自出生之日起享受本市原城镇居民基本医疗保险待遇。在实际参保过程中,一些家长因没有及时为新生儿办理户口或者沉浸在宝宝出生的喜悦中而忘记参保的情况时有发生;取得《北京市工作居住证》人员的子女,一般情况下需要到户籍所在地办理户口后再办理原本市城镇居民基本医疗保险参保手续,也容易错过90日的参保时限。

本市城乡居民基本医疗保险办法实施细则中规定:未满一周岁的新生儿,自取得户籍之日起90日内,按缴费标准一次性缴纳相应年度的城乡居民基本医疗保险费,可自出生之日起享受本市城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇,享受待遇时间至当年的12月31日。

也就是说,90日内的参保时限,由从新生儿出生之日算起,变为从新生儿取得户籍之日算起。但是需要注意的是,参保缴费时必须要保证新生儿未满1周岁。如果新生儿参保时超过取得户籍之日起90日的时限,参保第一年只能享受住院待遇,连续参保的第二年才能同时享受门诊和住院待遇。

错过集中参保期也可缴费

原本市城镇居民基本医疗保险制度规定,参保人必须在每年的集中参保期,即9月1日至11月30日期间参保缴费,逾期将不予办理。参保的连续性在原本市城镇居民基本医疗保险的待遇享受方面起着十分重要的作用,因为政策规定,参保第一年只能享受住院待遇,连续参保的第二年起,才能同时享受门诊和住院待遇。参保人一旦错过集中参保期就会断保,即使第二年继续参保,也只能在当年享受住院待遇。

本市城乡居民基本医疗保险办法实施细则中规定:符合城乡居民参保条件但未在集中参保期内办理参保缴费手续的人员,按缴费标准一次性缴纳当年城乡居民基本医疗保险费,在3个月等待期满后可享受城乡居民基本医疗保险待遇,享受待遇时间至当年的12月31日。

举例来说,如果参保人在2019年9月1日至11月30日间参保缴费,那么该参保人可从2020年1月1日起享受医保待遇至2020年12月31日。如果该名参保人在集中参保期忘记缴纳2020年的城乡居民基本医疗保险费,在2020年也可以一次性缴费,但要在3个月的等待期满后才能享受待遇。3个月等待期间,医疗费用不能报销。

“等待期”该如何计算呢?记者了解到,假设该参保人在2020年4月参保,只要在4月一次性缴纳当年城乡居民基本医疗保险费,在3个月等待期满后即2020年7月1日起开始享受城乡居民基本医疗保险待遇,享受待遇时间直至2020年底。

提醒参保人注意的是,在上述情况下,如果参保人2019年已经参保缴费,依然视同2019年和2020年连续参保,可同时享受门诊和住院待遇。如果断缴费超过一年,再次参保缴费后,第一年仅可享受住院待遇,第二年连续缴费后才能同时享受门诊和住院待遇。

城乡老年人和劳动年龄内居民需在基层首诊

本市城乡居民基本医疗保险办法实施细则中规定:城乡老年人和劳动年龄内居民的门诊就医实行基层首诊制度。未经基层定点医疗机构首诊转诊到其他定点医疗机构就医,其发生的门诊(除急诊外)医疗费用城乡居民医保基金不予支付。

这里的“基层定点医疗机构”指的是基本医疗保险定点医疗机构中的一级及以下医疗机构。

因病情需要转诊的参保人员,可凭基层定点医疗机构开具的首诊转诊证明,转往本人选定的定点医疗机构和共同定点医疗机构就医。基层首诊转诊有效时间为180天。

▲特别提醒

参保人勿忘选择本人定点医院

由于本市城镇职工基本医疗保险和新农合制度整合后,参保人可选则的定点医疗机构扩充至3000余家。按照实施细则规定,本市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构选择遵循的是“3+1”原则,也就是说,参保人选择的个人定点医疗机构中必须至少要选择1家社区卫生服务机构,以及另外3家个人定点医疗机构。

因此,参保人一定要记得登录北京市社会保险网上服务平台(http://fuwu.rsj.beijing.gov.cn/csibiz/home/),点击“个人登录”,在网上选择个人的定点医疗机构,之前没注册过的参保人要先进行注册。

对于原本市城镇居民基本医疗保险的参保人来说,如果不想变更定点医疗机构就不用进行此项操作了。

需要特别提醒原新农合的参保人注意,由于这部分参保人之前没有选过个人定点医疗机构,因此,一定要记得登录北京市社会保险网上服务平台,选择个人定点医疗机构。除个人选择的4家定点医疗机构外,本市全部的中医医院、专科医院以及19家A类定点医疗机构,参保人无需选择就可直接就医。

2018年参保缴费可同时享受门诊和住院待遇

《本市城乡居民基本医疗保险办法》中规定,参保人参保缴费的第一年只能享受住院医疗费用报销待遇,连续缴费的第二年起可享受门(急)诊医疗费用报销待遇。

据记者了解,2018年是本市城乡居民基本医疗保险制度实施的第一年,因此,只要参保人在今年12月1日至2018年2月28日期间参保,并按规定一次性缴纳2018年的城乡居民基本医疗保险费,那么从2018年1月1日起,参保人即可同时享受门诊和住院待遇。