解读《关于印发<北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）>》

一、背景依据

       为切实保障医保基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，国家医保局联合财政部出台了《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>》（医保办发〔2018〕22号）。按照国家要求，为进一步做好本市打击欺诈骗保举报奖励有关工作，制定了《北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）。
二、目标任务
       通过鼓励举报、奖惩联合，持之以恒强化医保基金监管，巩固打击欺诈骗保的高压态势，切实保障医保基金安全和可持续发展。
三、主要内容
       一是明确界定了欺诈骗保行为。《实施细则》明确了定点医药机构及其工作人员、参保单位、参保人员、医疗保障经办机构工作人员等欺诈骗取医疗保障基金的行为。
       二是明确了举报受理查办部门和时限。《实施细则》明确了举报事项的受理和查办部门，市医疗保障部门接到的举报事项受理部门为市医疗保障行政部门，查办部门为市医保经办机构，各区应明确本区举报事项受理和查办部门。
对符合受理范围的举报案件，应当自受理之日起30个工作日内办理完毕，特别重大案件，经批准后,可以适当延长，但原则上不超过6个月。
       三是明确了奖励情形和奖励标准。《实施细则》明确了奖励的具体情形，举报事项同时符合下列情形的，包括举报事项经查实后造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失、举报人提供的主要事实或证据事先未被医疗保障部门掌握、举报人选择愿意得到举报奖励的，可获得奖励。
医保部门按照查实金额的一定比例，根据造成损失的主体进行划分，对符合条件的举报人予以奖励，每起案件的奖励金额原则上不超过10万元。
       其中，对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构、参保单位造成医保基金损失的举报，查实金额50万元以下（含50万元），按照查实金额2%给予奖励；查实金额50万元以上的，按照查实金额4%给予奖励。对参保个人造成医保基金损失的举报，按照查实金额10%给予奖励。其中，查实金额1万元以上的，在此基础上再增加奖励标准500元。
       四是明确了举报奖励金审批和发放。市医保经办机构和区医疗保障部门负责对查实举报事项的举报人有关信息进行核实、奖励金审核和申请上报工作。市医疗保障行政部门负责对符合条件的举报人奖励金审批和发放工作。
       五是明确了举报奖励资金由市财政在年度预算中予以安排。举报奖励专项资金按照财务制度规定，单独列账，专款专用。专项资金的管理、使用情况，接受财政、审计等部门的监督检查。