解读北京市医疗保障局《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（京医保发〔2021〕30号）

一、《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》对加强定点医疗机构管理有哪些重要意义？

《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确对符合条件的医疗机构可以通过申请签订医保协议纳入医保定点管理，并明确了协议签订的基本条件和流程。医保行政部门、医保经办机构和定点医疗机构之间的权责关系清晰。医保经办机构和医疗机构是协议的主体，医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。

明确定点医疗机构按照协议约定提供服务，落实医保有关政策规定，按要求向医保经办机构报送信息，为参保人服务，同时应当配合医保经办机构开展医保费用审核、绩效考核等。

明确医保经办机构按照协议约定提供经办服务，开展费用审核、绩效考核等。明确了协议主体的违约责任，提出了协议中止和解除的具体情形，有利于促进规范医疗服务行为，保证医保资金安全，也有利于促进医疗机构定点管理的规范化、法治化。

二、《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》对医疗机构申请纳入医保定点的条件有哪些？

医疗机构申请纳入医保定点需要满足基本条件，包括机构运行时间不得少于3个月，具备一定的经营许可资质和提供服务的人员。除此之外，在申请条件上重点提出5方面要求：一是医保管理制度要求，包括配备相应医保管理人员等。二是医保财务制度要求。真实记录医保目录的药品、耗材的“进销存”情况。三是医保统计信息要求，按要求报送医保结算有关信息及数据等。四是医保信息系统要求，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。五是医保药品、耗材、医疗服务项目等目录要求，使用基本医疗保险药品、耗材、医疗服务项目，控制患者自费比例，提高医保基金使用效率等。

三、《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》对扩大医保定点覆盖面，方便群众就医有何积极影响？

《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》制定的出发点是满足人民群众的健康需求，目的是加强和规范医疗机构、医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。医保经办机构与评估合格的医疗机构、协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。通过简化申请条件、优化评估流程、完善协商谈判机制，有助于扩大医疗资源供给，为群众提供更加适宜优质的医疗服务。

四、《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》在哪些情形下，医保经办机构有权中止或解除医保协议？

《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确了医保经办机构或其委托的第三方机构对定点医疗机构开展绩效考核，加强对定点医疗机构事中事后监管。对协议中止和解除的情形给出了明确的界定。

定点医保协议中止是指医保经办机构与定点医疗机构暂停履行协议约定。协议中止主要包括4种情况：一是根据日常检查和绩效考核，发现医保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；二是未按规定向医保经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；三是根据协议约定应当中止协议的；四是法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过协议有效期的，协议可继续履行；超过协议有效期的，协议终止。

定点医保协议解除是指医保经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医保基金不再结算。《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》提出了14种解除协议的情形，主要围绕医保协议履行、加强医保管理、保障医保资金安全、依法执业和规范医疗服务行为等方面提出了具体情形。如：医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的等。

五、《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》对定点医疗机构的监督有哪些？

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督。医疗保障管理部门拓宽监督途径、创新监督方式，通过多种方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时处理发现的问题。

经办机构发现定点医疗机构存在违约行为时，及时按照协议处理，中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议。医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形时，责令经办机构按照医保协议处理。

六、《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的执行日期？

《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》将于2022年1月1日执行。