解读《关于进一步完善本市大病医疗保障政策的通知》 （京医保发〔2022〕38号）

一、背景依据

国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）

二、目标任务

落实“先保险后救助”的原则，实现大病医疗保障“一站式”实时结算。

三、主要内容

（一）大病医疗保障对象是指本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。

（二）大病医疗保障费用支出分别由城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金支付。

（三）2023年1月1日起，大病医疗保障起付标准为30404元。起付标准由北京市医疗保障局适时调整并公布。

（四）本市基本医疗保险参保人员享受基本医疗保险待遇后，基本医疗保险政策范围内的个人自付医疗费用，超过大病医疗保障起付标准以上的部分，纳入大病医疗保障范围。基本医疗保险政策范围内个人自付医疗费用包括：

1.基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用；

2.基本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用；

3.《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的药品应当由个人先行负担的医疗费用；

4.基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围中的乙类应当由个人先行负担的医疗费用；

5.基本医疗保险基金最高支付限额以上按规定可纳入报销范围的医疗费用以及符合（三）（四）的医疗费用。

（五）大病医疗保障实行“分段计算、累加支付”。起付标准以上（不含）部分累加5万元（含）以内的个人自付医疗费用，由基本医疗保险基金支付60%；超过5万元以上的个人自付医疗费用，由基本医疗保险基金支付70%，上不封顶。

（六）关于特困供养人员、最低生活保障对象以及生活困难补助人员、城乡低收入家庭救助人员等困难人群，其大病医疗保障起付标准降低50%，起付标准以上（不含）部分累加5万元（含）以内的个人自付医疗费用，由基本医疗保险基金支付65%；超过5万元以上的个人自付医疗费用，由基本医疗保险基金支付75%。

（七）2023年1月1日起，本市基本医疗保险参保人员在定点医药机构发生的大病医疗保障费用实行“一站式”实时结算。

四、覆盖范围

本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员