解读《北京市医疗保障局关于全市推广CHS-DRG复杂脊柱疾患或3节段及以上脊柱融合手术或翻修手术等病组实际付费有关问题的通知》（京医保发〔2023〕11号）

一、 背景依据

进一步落实《北京市医疗保障局关于平稳实施骨科创伤类等六类医用耗材集中带量采购中选结果有关工作的通知》（京医保办发〔2023〕4号）、《北京市医疗保障局关于做好国家组织骨科脊柱类耗材集中带量采购结果执行工作的通知》（京医保办发〔2023〕5号）等有关规定要求。

二、目标任务

建立管用高效的医保支付机制，推动医保高质量发展，充分发挥CHS-DRG付费改革对医疗机构使用集中带量采购中标医用耗材的导向作用，不断完善激励约束机制，合理兑现临床价值，切实减轻参保人员负担。

三、涉及范围

机构范围：本市医保定点医疗机构。

人员范围：城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。

病组范围：复杂脊柱疾患或3节段及以上脊柱融合手术或翻修手术（IB19）等25个病组。

费用范围：在全市定点医疗机构中短期住院治疗，主要诊断为骨骼相关疾病（MDCI）、多发严重创伤（MDCZ）、循环系统疾病及功能障碍（MDCF），并进行相应手术治疗的住院全部费用纳入病组支付标准。住院期间参保人员自愿选择超医保支付范围的床位费以及国际医疗部住院费用除外。

四、主要内容

（一）对于本市集中带量采购医用耗材涉及的主要的疾病诊断相关分组在全市定点医疗机构范围内推行实际付费。

（二）切实做好CHS-DRG付费改革和本市集中带量采购工作的衔接工作，各定点医疗机构要高度重视，加强内部管理，严格落实好相关配套措施，助推集采工作平稳落地。

（三）各医疗机构要规范基础数据使用和采集，加强数据质量控制，确保医疗保障基金结算清单（或住院病案首页）与医疗服务明细等信息及时、规范、完整、准确填报并上传。

（四）各定点医疗机构应严格规范医疗服务行为，确保医疗安全和服务质量，严格执行患者入院和出院标准及诊疗规范，不得拒收、推诿危重患者；不得降低服务质量，不得要求未达出院标准的患者提前出院；严禁分解住院、诊断及手术操作编码升级等违规现象。

（五）各级医保管理部门要建立适合CHS-DRG付费特点的监管制度，对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施，发现违规问题按相关规定严肃查处。

（六）市级医保管理部门建立完善集采工作配套激励约束机制，医保资金节约部分按一定比例由定点医疗机构留用。医疗机构应完善内部考核办法，将激励政策传导至医务人员，鼓励合理、优先使用中选产品。

（七）本通知自2023年6月1日起执行。