京医保发〔2022〕33号
市医保执法总队，各区医保局，北京经济技术开发区社会事业局，有关单位：
为进一步创新医疗保障行政执法方式，推行审慎包容监管，依据《中华人民共和国行政处罚法》、《北京市优化营商环境条例》、《北京市推进依法行政工作领导小组办公室关于印发〈关于全面推广轻微违法免罚和初次违法慎罚制度的指导意见〉的通知》（京依法行政办发〔2022〕2号）等，制定了《北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
北京市医疗保障局
2022年12月6日
北京市医疗保障领域轻微违法免罚和
初次违法慎罚办法（试行）
为进一步创新医疗保障行政执法方式，推行审慎包容监管，依据《中华人民共和国行政处罚法》、《北京市优化营商环境条例》、《北京市推进依法行政工作领导小组办公室关于印发〈关于全面推广轻微违法免罚和初次违法慎罚制度的指导意见〉的通知》（京依法行政办发〔2022〕2号）等，特制定《北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法（试行）》（以下简称《办法》）。
一、基本原则
严格遵循行政处罚法定、公正、公开、过罚相当、处罚与教育相结合的基本原则，坚持严格执法与包容审慎并重的监管方式，坚持过罚相当、宽严相济、法理相融的法治精神，让医疗保障行政执法既有力度又有温度。
二、适用标准
（一）关于“违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果”不予行政处罚的认定标准
1.违法行为轻微：属于《北京市医疗保障轻微违法行为不予行政处罚事项清单（2022版）》（附件1）所列行为。
2.及时改正：当事人及时主动改正违法行为。
3.没有造成危害后果：违法行为未造成不良社会影响；违法行为有医疗保障基金损失的，及时退回医疗保障基金。
4.当事人因《中华人民共和国行政处罚法》第33条第1款的规定，违法行为不予处罚后，两年内再次实施同一违法行为的，不予认定为违法行为轻微。
以上四项需同时具备，各类轻微违法行为不予行政处罚的具体情形参见附件1。
（二）关于“初次违法且危害后果轻微并及时改正”可以不予行政处罚的认定标准
1.初次违法：经北京市医疗保障行政部门查询核实，两年内，当事人无因同一违法行为被北京市医疗保障行政部门做出行政处罚、责令改正的处理记录。
2.危害后果轻微：
（1）“C7001600定点医药机构造成医疗保障基金损失的行为”，造成医疗保障基金损失金额不超过4万元（含）或者不超过该定点医药机构上年度医疗保障基金支付总额的0.1%（含）；
（2）其他违法行为，属于相应裁量基准最低阶次的。
3.及时改正：当事人主动改正违法行为，或者经北京市医疗保障行政部门责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正。
4.除外情形：
“C7000300参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的行为”“C7000800违反规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险和生育保险基金,或者违规投资运营的行为”“C7000900以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为”“C7001400社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为”及责令改正拒不改正的行为不适用该规定。
以上四项需同时具备，各类初次违法行为可以不予行政处罚的具体情形参见附件2。
三、适用程序
（一）主动告知当事人适用本《办法》的具体要求。北京市医疗保障行政部门在行政执法中，认为违法行为属于“轻微违法免罚、初次违法慎罚”等情形，且具备适用条件的，应当给予当事人必要指导，主动告知当事人可以适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”的具体要求，引导当事人及时改正，自觉守法。
（二）严格审批，全程留痕。北京市医疗保障行政部门发现当事人违法行为符合适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”情形的，应当按照医疗保障行政处罚程序相关规定履行审核程序，作出《不予行政处罚决定书》《责令改正通知书》，并要求被处罚对象签订《守法诚信承诺书》，确保适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”的案件，全程留痕、有据可查，并做好不予行政处罚的过程记录、资料整理及归档等工作。
（三）积极探索创新监管方式。北京市医疗保障行政部门对于适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”的案件，应当对当事人进行教育引导，并做好相关教育资料的留存归档，使当事人增强法律意识、自觉学法守法。
北京市医疗保障局将根据执法实践和法律、法规、规章“立改废释”情况，不断完善本《办法》内容，实行动态化管理，推动实现医疗保障行政执法的法律效果和社会效果的统一。
附件：1.北京市医疗保障轻微违法行为不予行政处罚事项清单（2022版）
2.北京市医疗保障初次违法行为可以不予行政处罚事项清单（2022版）
附件1
北京市医疗保障轻微违法行为不予行政处罚事项清单（2022版）
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 不予行政处罚情形 （需同时具备） |
1 | C7000100缴费单位未按照规定变更登记或者注销登记的（医疗保险和生育保险） | 《社会保险费征缴暂行条例》第九条：缴费单位的社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。 《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。 《社会保险费征缴监督检查办法》第十二条：缴费单位有下列行为之一，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上10000元以下的罚款：(二)在社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止后，未按规定到社会保险经办机构办理社会保险变更登记或者社会保险注销登记的。 | 1.至发现违法行为之日逾期不超过30日（含）； 2.当事人及时主动改正违法行为； 3.无《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2022版）规定的从重处罚情形。 |
2 | C7001300用人单位制定的劳动规章制度违反法律、法规规定的（医疗保险和生育保险） | 《中华人民共和国劳动法》第四条：用人单位应当依法建立和完善规章制度，保障劳动者享有劳动权利和履行劳动义务。 《中华人民共和国劳动法》第八十九条：用人单位制定的劳动规章制度违反法律、法规规定的，由劳动行政部门给予警告，责令改正；对劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。 《中华人民共和国劳动合同法》第四条：用人单位应当依法建立和完善劳动规章制度，保障劳动者享有劳动权利、履行劳动义务。用人单位在制定、修改或者决定有关劳动报酬、工作时间、休息休假、劳动安全卫生、保险福利、职工培训、劳动纪律以及劳动定额管理等直接涉及劳动者切身利益的规章制度或者重大事项时，应当经职工代表大会或者全体职工讨论，提出方案和意见，与工会或者职工代表平等协商确定。在规章制度和重大事项决定实施过程中，工会或者职工认为不适当的，有权向用人单位提出，通过协商予以修改完善。用人单位应当将直接涉及劳动者切身利益的规章制度和重大事项决定公示，或者告知劳动者。 《中华人民共和国劳动合同法》第八十条：用人单位直接涉及劳动者切身利益的规章制度违反法律、法规规定的，由劳动行政部门责令改正，给予警告；给劳动者造成损害的，依法承担赔偿责任。 《北京市工资支付规定》第六条：用人单位应当依法制定本单位的工资支付制度；制定工资支付制度应当征求工会或者职工代表的意见，并向本单位的全体劳动者公布。 《北京市工资支付规定》第三十六条：用人单位制定工资支付制度违反法律、法规、规章规定的，由劳动保障部门给予警告，并责令改正；给劳动者造成损失的，应当承担赔偿责任。 | 1.当事人及时主动改正违法行为； 2.没有造成危害后果； 3.无《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2022版）规定的从重处罚情形。 |
3 | C7001600定点医药机构造成医疗保障基金损失的 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。 定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条第二款：定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 | 1.北京市医疗保障行政部门（北京市医疗保障执法总队）发现线索或收到材料前，定点医药机构及时改正，主动退回医疗保障基金； 2.没有造成危害后果； 3.无《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2022版）规定的从重处罚情形。 |
注：对未列入《北京市医疗保障轻微违法行为不予行政处罚事项清单（2022版）》，但其违法行为的性质、情节、社会危害程度等符合《中华人民共和国行政处罚法》等法律、法规、规章规定的不予处罚情形的轻微违法行为，不予行政处罚。
附件2
北京市医疗保障初次违法行为可以不予行政处罚事项清单（2022版）
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 可以不予行政处罚情形 （需同时具备） |
1 | C7000100 缴费单位未按照规定变更登记或者注销登记的（医疗保险和生育保险） | 《社会保险费征缴暂行条例》第九条：缴费单位的社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。 《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。 《社会保险费征缴监督检查办法》第十二条：缴费单位有下列行为之一，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上10000元以下的罚款：(二)在社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止后，未按规定到社会保险经办机构办理社会保险变更登记或者社会保险注销登记的。 | 1.初次违法； 2.至发现违法行为之日已逾期30日以上60日（含）以下的； 3.当事人主动改正违法行为，或者经医疗保障行政部门责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正。 |
2 | C7000200 用人单位无理抗拒、阻挠劳动保障行政部门依照本条例的规定实施劳动保障监察的（医疗保险和生育保险） | 《中华人民共和国劳动法》第一百零一条：用人单位无理阻挠劳动行政部门、有关部门及其工作人员行使监督检查权，打击报复举报人员的，由劳动行政部门或者有关部门处以罚款；构成犯罪的，对责任人员依法追究刑事责任。 《劳动保障监察条例》第十一条：劳动保障行政部门对下列事项实施劳动保障监察：（一）用人单位制定内部劳动保障规章制度的情况；（二）用人单位与劳动者订立劳动合同的情况；（三）用人单位遵守禁止使用童工规定的情况；（四）用人单位遵守女职工和未成年工特殊劳动保护规定的情况；（五）用人单位遵守工作时间和休息休假规定的情况；（六）用人单位支付劳动者工资和执行最低工资标准的情况；（七）用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况；（八）职业介绍机构、职业技能培训机构和职业技能考核鉴定机构遵守国家有关职业介绍、职业技能培训和职业技能考核鉴定的规定的情况；（九）法律、法规规定的其他劳动保障监察事项。 《劳动保障监察条例》第三十条：有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正；对有第（一）项、第（二）项或者第（三）项规定的行为的，处2000元以上2万元以下的罚款：（一）无理抗拒、阻挠劳动保障行政部门依照本条例的规定实施劳动保障监察的。 | 1.初次违法； 2.无理抗拒、阻挠医疗保障行政部门及其工作人员行使监督检查权，但未造成执法设备损坏或者证据灭失； 3.当事人主动改正违法行为，或者经医疗保障行政部门责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正。 |
3 | C7000400 用人单位不按照劳动保障行政部门的要求报送书面材料，隐瞒事实真相，出具伪证或者隐匿、毁灭证据的（医疗保险和生育保险） | 《中华人民共和国劳动法》第一百零一条：用人单位无理阻挠劳动行政部门、有关部门及其工作人员行使监督检查权，打击报复举报人员的，由劳动行政部门或者有关部门处以罚款；构成犯罪的，对责任人员依法追究刑事责任。 《劳动保障监察条例》第十五条：劳动保障行政部门实施劳动保障监察，有权采取下列调查、检查措施：（三）要求用人单位提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明，必要时可以发出调查询问书。 《劳动保障监察条例》第三十条：有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正；对有第（一）项、第（二）项或者第（三）项规定的行为的，处2000元以上2万元以下的罚款：（二）不按照劳动保障行政部门的要求报送书面材料，隐瞒事实真相，出具伪证或者隐匿、毁灭证据的。 | 1.初次违法； 2.用人单位不按照医疗保障行政部门的要求报送材料，未报送的材料不涉及用以证明用人单位主体资格的证照或者与调查内容密切相关的劳动合同、工资支付凭证、考勤记录、职工名册等重要材料或涉及对劳动者进行金钱给付的材料； 3.当事人主动改正违法行为，或者经医疗保障行政部门责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正。 |
4 | C7000700 缴费单位未按照规定申报应缴纳的医疗保险和生育保险费数额的 | 《社会保险费征缴暂行条例》第十条：缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳社会保险费。 《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。 《社会保险费征缴监督检查办法》第十二条：缴费单位有下列行为之一，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上10000元以下的罚款：(三)未按规定申报应当缴纳社会保险费数额的。 | 1.初次违法； 2.未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额在3万元以上，50万元（含）以下的； 3.当事人主动改正违法行为，或者经医疗保障行政部门责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正。 |
5 | C7001000 缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险和生育保险费缴费基数无法确定,迟延缴纳的 | 《社会保险费征缴暂行条例》第二十四条：缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使社会保险费缴费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十条的规定征缴；迟延缴纳的，由劳动保障行政部门或者税务机关依照第十三条的规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。 | 1.初次违法； 2.迟延30日以上60日（含）以下缴纳的； 3.当事人主动改正违法行为，或者经医疗保障行政部门责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正。 |
6 | C7001100 被救助人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金、物资或者服务的 | 《社会救助暂行办法》第六十八条：被救助人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。 | 1.初次违法； 2.非法获取的救助款额或者物资价值在1万元（含）以下的； 3.当事人主动改正违法行为，或者经医疗保障行政部门责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正。 |
7 | C7001300 用人单位制定的劳动规章制度违反法律、法规规定的（医疗保险和生育保险） | 《中华人民共和国劳动法》第四条：用人单位应当依法建立和完善规章制度，保障劳动者享有劳动权利和履行劳动义务。 《中华人民共和国劳动法》第八十九条：用人单位制定的劳动规章制度违反法律、法规规定的，由劳动行政部门给予警告，责令改正；对劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。 《中华人民共和国劳动合同法》第四条：用人单位应当依法建立和完善劳动规章制度，保障劳动者享有劳动权利、履行劳动义务。用人单位在制定、修改或者决定有关劳动报酬、工作时间、休息休假、劳动安全卫生、保险福利、职工培训、劳动纪律以及劳动定额管理等直接涉及劳动者切身利益的规章制度或者重大事项时，应当经职工代表大会或者全体职工讨论，提出方案和意见，与工会或者职工代表平等协商确定。在规章制度和重大事项决定实施过程中，工会或者职工认为不适当的，有权向用人单位提出，通过协商予以修改完善。用人单位应当将直接涉及劳动者切身利益的规章制度和重大事项决定公示，或者告知劳动者。 《中华人民共和国劳动合同法》第八十条：用人单位直接涉及劳动者切身利益的规章制度违反法律、法规规定的，由劳动行政部门责令改正，给予警告；给劳动者造成损害的，依法承担赔偿责任。 《北京市工资支付规定》第六条：用人单位应当依法制定本单位的工资支付制度；制定工资支付制度应当征求工会或者职工代表的意见，并向本单位的全体劳动者公布。 《北京市工资支付规定》第三十六条：用人单位制定工资支付制度违反法律、法规、规章规定的，由劳动保障部门给予警告，并责令改正；给劳动者造成损失的，应当承担赔偿责任。 | 1.初次违法； 2.危害后果轻微； 3.当事人主动改正违法行为，或者经医疗保障行政部门责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正。 |
8 | C7001600 定点医药机构造成医疗保障基金损失的 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。 定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条第二款：定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 | 1.初次违法； 2.造成医疗保障基金损失金额不超过4万元（含）或者不超过该定点医药机构上年度医疗保障基金支付总额的0.1%（含）； 3.北京市医疗保障行政部门（北京市医疗保障执法总队）发现线索或收到材料后，当事人主动改正违法行为，或者经责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正，退回医疗保障基金。 |
注：对未列入《北京市医疗保障初次违法行为可以不予行政处罚事项清单（2022版）》，但其违法行为的性质、情节、社会危害程度等符合《中华人民共和国行政处罚法》等法律、法规、规章规定的可以不予处罚情形的初次违法行为，可以不予行政处罚。
主办：北京市医疗保障局 承办：北京市医疗保障局办公室 政府网站标识码:1100000244 京公网安备:11010602060194 ICP备案序号:京ICP备19007290号-1
主办：北京市医疗保障局
京公网安备:11010602060194
ICP备案序号:京ICP备19007290号-1
官方微信
官方抖音
