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北京市违规案例集中曝光(55例)

发布时间:2022-05-31

1.大兴区北臧村镇新立村社区卫生服务站虚构门诊诊疗记录,违规留存、使用社保卡

大兴区医保经办机构在检查中发现,北臧村镇新立村社区卫生服务站存在虚构门诊诊疗记录,违规留存、使用社保卡等问题。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款,北京市医保中心解除与该站签订的基本医疗保险服务协议,并追回违规费用。同时,北京市大兴区北臧村镇中心卫生院作为该站上级机构,存在对下属社区卫生服务站监管不力的问题,给予该卫生院全市通报批评的处理。

2.通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站提供虚假进货发票、替换药品

通州区医保经办机构在专项检查中发现,宋庄镇师姑庄社区卫生服务站存在提供虚假进货发票、替换药品等问题。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款,北京市医保中心解除与该站签订的基本医疗保险服务协议,并追回违规费用。

3.参保人魏某等持多人社保卡集中开药卖药

医保部门在日常审核中发现魏某等多人医保就医行为异常。通过约谈,王某等承认曾将社保卡借与邻居魏某,魏某再将社保卡交给药贩子到多家医院开取药品,从中获利。因上述行为涉嫌犯罪,医保部门将此案移交公安机关进一步处理。经公安部门立案调查,魏某承认其多次收集亲属朋友及同事的社保卡,到医院开取大量药品,再将药品卖给药贩子从中获利。

经法院审判,魏某、王某等主要涉案人员诈骗罪成立,判处缓刑、有期徒刑6-7个月不等,退赔医疗保险基金损失并分别处罚金1万元。医保部门依据相关规定,对涉案人员分别给予停卡、锁卡处理。

4.参保人张某使用杜某社保卡冒名住院

医保部门接到实名电话举报,反映张某使用杜某的社保卡在医院进行手术治疗。经调取医院相关记录,查看住院病案记录、手术同意书、手术记录等,了解张某入院及手术过程等情况后,医保部门对杜某进行约谈,杜某承认其将社保卡借与张某使用的违规事实。经约谈,张某对冒用杜某社保卡的事实供认不讳,并详细交代了其借卡过程及门诊、住院具体经过。

医保部门依据相关规定,给予杜某停卡处理,同时将此案移交公安机关。公安机关经过调查,决定对张某、杜某二人刑事拘留。

5.伪造用工关系代缴社保后骗保

2020年2月,北京市公安局环食药旅总队接市医保局转递线索,朝阳某科技公司存在以伪造用工关系代缴城镇职工社会保险实施骗保的违法行为。专案组侦查后于5月25日收网,将该公司负责人李某斌、侯某柱2人抓获,又于5月26日,将该公司主要部门负责人、财务经理、客服主管及销售员武某等11名涉案人员抓获。

经查,该公司自2017年3月至2019年10月期间,通过伪造用工关系为不存在劳动关系的人员以在职职工名义缴纳城镇职工社会保险3100人次,造成社会保险基金支出273万余元。同时,为刘某等36人非法申请生育津贴,造成国家生育保险基金支出98万余元。

2021年7月,北京市朝阳区人民法院对该案公开宣判,8名被告人因犯诈骗罪,被分别判处有期徒刑9个月至3年6个月不等刑罚,并处1万元至4万元不等罚金。

6.虚构劳动关系骗取医药费及生育津贴

2019年8月,市公安局环食药旅总队接市医保局转递线索,通州区社保中心发现某人力资源管理公司存在违规骗取生育津贴、报销生育医药费等嫌疑。专案组经过4个月的深入调查,于2020年1月7日开展集中抓捕行动,将该公司具体负责人谷某霞等多人抓获。

经查,该公司自2017年6月以来在互联网平台发布代缴社保的信息,通过虚构参保人员与公司的劳动关系,先后为2800余人办理社会保险参保业务,该公司按月或按年收取社保代理服务费,其中1400余名参保人员已违法申领生育津贴、报销生育医药费和基本医疗医药费,涉案金额751.1万元。

本案犯罪嫌疑人反侦察意识较强,频繁更换公司法人,并将参保人员在全市注册的17家合法公司中频繁流动,以达到隐藏不法行为、逃避监管的目的。因公司与参保人员有着相同的利益诉求,使得双方违法行为隐蔽性更强,不易被发现。谷某霞等6人因涉嫌诈骗罪被通州检察院批准逮捕,案件正在进一步处理中。

7.3名嫌疑人倒卖医保药品牟利

今年5月中旬,石景山分局环食药旅中队民警在某医院门口抓获1名倒卖药品的,后顺藤摸瓜将另外两名涉案同伙抓获,并在嫌疑人暂住地起获各类医保药品2000余盒。

上述犯罪嫌疑人通过在医院、社区卫生服务站等地区周边收购倒卖医保药品,通常以每盒5至6元的价格大量收购医保药品,再以30至40元的单价进行倒卖,从中获取高额差价利润牟利。3名犯罪嫌疑人已被石景山公安分局依法采取刑事强制措施。


8.北京京谷友好医院申报与实际不符

现场检查中,发现该院存在住院医师非注册地行医、理疗单记录与实际不符、按摩师未能提供有效资质、口腔科门诊病人登记记录不全、住院病人治疗单记录时间与实际治疗时间不符以及住院病历记录、病房管理不规范等问题。

该院存在内部管理混乱、申报与实际不符等问题,导致医疗保险基金损失,破坏了定点医疗机构的形象。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款,北京市医保中心给予该院中断执行协议六个月的处理,并追回违规费用4.25万元。

9.北京北大医疗康复医院违规造成医保基金损失

该院未经批准擅自在登记的执业地点之外提供诊疗服务,并违规携带PASM卡等专用安全设备持卡实时结算,受到所属辖区卫健委行政处罚。该院职工(医生)在本院住院期间,存在门诊接诊的情况,且其自身接受治疗时间和门诊接诊时间明显冲突。

该院不仅违反医政管理规定,被卫生行政部门予以行政处罚,而且违反医保管理规定,造成医疗保险基金的损失,破坏了定点医疗机构的形象,依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款,北京市医保中心给予该院中断执行协议六个月的处理,并追回违规费用9.56万元。

10.北京昌平北城中医医院违规造成医保基金损失

现场检查中,发现该院存在弄虚作假,虚报异地参保人员费用,申报与实际不符,实际在院病人与登记住院病人数量不符,留存过期诊断试剂等问题。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款,北京市医保中心解除与该院签订的基本医疗保险服务协议,并追回违规费用2.8万元。

11.公司虚构劳动关系骗保

2021年1月7日,北京警方与医保部门密切配合,侦破了某公司通过虚构劳动关系,为不符合我市社保条件的人员提供参保服务,欺诈骗取生育保险和医保基金案件。日前,实际负责人于某某等26人,因涉嫌诈骗罪被大兴公安分局依法采取刑事强制措施。经查,该公司在互联网上发布代缴社保信息,利用公司开发的APP软件,与不符合北京社保条件的人员签订服务协议,并收取50至100元的增员费和每月100元左右的服务费,后通过虚构与被代缴人的劳动关系,违规办理医疗保险、生育保险等社保服务,非法套取医保基金。案件正在进一步工作中。

12.非法使用他人社保卡倒卖医保药品

2020年11月,丰台公安分局接到区医保局流转线索,在日常检查中,发现董某某违法使用参保人高某某的社保卡,疑似欺诈骗取医保基金。接到线索后,警方立即展开调查,2021年1月11日,将犯罪嫌疑人董某某、高某某抓获。经查,犯罪嫌疑人高某某有偿将自己的社保卡提供给犯罪嫌疑人董某某使用,董某某于2018年5月至2020年8月期间,使用高某某社保卡在医院开取药品再进行倒卖,非法牟利5.8万余元。董某某、高某某因涉嫌诈骗罪被检察机关依法移送起诉。

13.非法经营药品人员倒卖医保药品

2020年7月26日,大兴公安分局在日常巡逻中发现一辆可疑面包车,车内有硝苯地平、稳心颗粒、血脂康胶囊等40余种2000余盒药品,民警迅速将车内人员韩某、范某某控制。经查,韩某、范某某驾驶面包车在小区、医院周边,低价收购降血压、降血脂以及治疗心脏病类药品,后对外销售,赚取差价牟利,累计非法经营金额达30余万元。上述2人因涉嫌非法经营罪被检察机关依法移送起诉。


14.马某某虚假就医转卖药品骗取医保基金

北京市医疗保障局接到反映马某某多次使用本人和他人社保卡虚假就医、购买并出售药品的案件线索后,立即对涉案人员进行立案调查,调查发现2019年4月至2020年10月期间参保人马某某多次使用本人、刘某、李某以及张某的社保卡在多家医院虚假就医,购买药品,并将药品出售给曲某。经询问,马某某承认违法事实。经核算,查实马某某累计骗取医保基金51624元。

依据《中华人民共和国社会保险法》,北京市医疗保障局对当事人马某某下达《行政处罚决定书》,责令退回骗取的医保基金51624元,处骗取金额二倍103248元罚款的行政处罚,共计154872元。密云区人民法院依法对马某某作出判决,被告人犯诈骗罪,判处有期徒刑1年。

15.袁某盗刷他人遗失社保卡

举报人通过拨打北京市医疗保障局举报受理电话,举报本人社保卡遗忘在医院自助缴费机上,当天下午被他人盗刷,举报人同时报警。北京市医疗保障局接到举报后,按照《北京市医疗保障局 北京市财政局关于印发<北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)>的通知》(京医保发〔2019〕11号)规定,由属地区医保部门进行调查核实。通过查询医保信息系统、与定点医疗机构及派出所核实等方式,查实袁某持举报人丢失的社保卡就诊并代开药,套取医保基金5875.75元。

医保部门依据相关规定,决定追回袁某骗取的医保基金5875.75元,并奖励举报人588元。

16.仲某使用本人社保卡为他人开药

医保部门在审核中发现,仲某于2018年1月至2019年7月期间在多家医疗机构多次就诊,重复开取大量治疗慢性病的药品,超量天数46天至296天不等。在对仲谋的约谈中,仲某承认将超量开取的药品给老家的亲戚服用。

医保部门依据相关规定,决定追回参保人仲某个人违规费用8156.83元。

17.孙某某转卖药品骗取医保基金

北京市医疗保障局接到反映孙某某多次使用本人和他人社保卡购买并出售药品的案件线索后,立即对涉案人员进行立案调查,调查发现2018年1月至2018年9月期间参保人孙某某多次使用其丈夫张某某的社保卡,于2018年1月至2020年11月期间多次使用本人社保卡在某定点医疗机构就医购药,并将药品出售。经询问,孙某某承认违法事实。经核算,查实孙某某累计骗取医保基金60435元。

依据《中华人民共和国社会保险法》,北京市医疗保障局对当事人孙某某下达《行政处罚决定书》,责令退回骗取的医保基金60435元,处骗取金额二倍120870元罚款的行政处罚,共计181305元。密云区人民法院依法对孙某某作出判决,被告人犯诈骗罪,判处有期徒刑一年一个月。


18.孟某某将本人社保卡出借给他人使用

医保部门接到举报线索,举报孟某某在2018年至2019年期间,定期开药卖给药贩子。2020年11月18日,医保部门对孟某某进行约谈,孟某某承认确有将本人社保卡出借给他人使用的事实。经核算,自2018年1月至2020年11月,孟某某将本人社保卡出借给他人就诊取药,涉及医保基金15073元。

医保部门依据相关规定,决定对孟某某停卡三年,并追回医保基金15073元。

19.夏某持他人社保卡开药

参保人夏某隐瞒其母亲已故事实,使用其母亲的社保卡到定点医疗机构以“代开药”为由开取大量药品,涉及医保基金189481.31元。医保部门工作人员多次约谈夏某要求其退回以其母亲身份开药所涉医保基金,夏某对违规开药事实没有异议,但拒不退赔。

因涉案金额巨大,医保部门将相关线索移送公安部门。经法院审理,夏某以非法占有为目的,虚构事实,隐瞒真相,构成诈骗罪,判处夏某有期徒刑两年零六个月,罚金3千元;同时退回全部医保基金189481.31元。

20.席某某转卖药品骗取医保基金

北京市医疗保障局接到反映席某某多次使用本人和他人社保卡购买并出售药品的案件线索后,立即对涉案人员进行立案调查,调查发现2018年1月至2019年12月期间参保人席某某多次使用本人及丈夫王某某社保卡在某定点医疗机构就医购药,并将药品出售。经询问,席某某承认违法事实。经核算,查实席某某累计骗取医保基金48881元。

依据《中华人民共和国社会保险法》,北京市医疗保障局对当事人席某某下达《行政处罚决定书》,责令退回骗取的医保基金48881元,处骗取金额二倍97762元罚款的行政处罚,共计146643元。密云区人民法院依法对席某某作出判决,被告人犯诈骗罪,判处有期徒刑十一个月。


21.张某伪造变造票据骗保

2021年5月20日,北京市医保局收到大兴区医保局移交的参保人员张某涉嫌伪造、变造手工报销材料骗取医保基金的线索。北京市医保局立即对涉案人员立案并开展调查,询问了手工报销材料收取人员、医院医保办工作人员,提取了手工报销材料、手工报销医疗费用登记表、就诊情况说明、医保基金支付情况打印件、张某提交手工报销材料的监控录像资料及张某本人居民身份证复印件等证据材料,并到张某户籍所在地村委会了解情况,形成了完整闭合证据链条。经核查,2021年1月至2021年7月14日,张某先后10次伪造、变造手工报销材料骗取医保基金,涉及费用总金额为188693.23元,医保基金实际已支付12702.02元。张某骗取医保基金一事事实清楚,证据确凿。

依据《中华人民共和国社会保险法》,北京市医保局责令张某退回骗取的医保基金12702.02元,并处骗取金额二倍罚款25404.04元。依据《中华人民共和国刑法》规定,张某的行为涉嫌构成犯罪,依法需要追究刑事责任。北京市医保局已依法向市公安机关移送案件。大兴区公安局于2021年12月1日对张某立案侦查。

22.仉某持本人及其拾到的社保卡开药倒卖骗保

2017年7月至2019年7月,丰台区参保人员仉某多次违规使用本人以及拾到的参保人员李某的社保卡,前往北京市定点医疗机构开取药品后转卖获利。经核查,仉某共骗取医保基金34229.79元。

依据《中华人民共和国刑法》,丰台区人民法院依法作出判决,仉某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年,并处罚金人民币一万元;退缴违法所得34229.79元。

23.刘某持家人及朋友社保卡虚构病情开药倒卖骗保

2020年,石景山区刘某(非北京市参保人员)持家人及朋友共六人的社保卡,在北京市多家定点医疗机构虚构病情开取药品,每次开取药品的价值1000元左右,之后以400元左右价格出售给药贩子,每月开药四次左右。经核查,刘某共骗取医保基金83727.71元。

依据《中华人民共和国刑法》,石景山区人民法院依法作出判决,刘某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年六个月,并处罚金人民币二万元,退还违规费用83727.71元。石景山区医保局对出借社保卡的涉案参保人员均予以停卡处理。

24.何某某、李某某团伙开药倒药骗保

石景山区何某某和李某某,通过给参保人员一定报酬的方式收取参保人员社保卡,利用收取的社保卡在多家定点医疗机构就医、购药,并将药品出售。经核算,两人共骗取医保基金21613.59元。

依据《中华人民共和国刑法》,石景山区人民法院作出判决,何某某犯诈骗罪,判处有期徒刑八个月,并处罚金人民币一万元;李某某犯诈骗罪,判处有期徒刑八个月,并处罚金人民币五千元。退还全部医保基金共计21613.59元,出借医保卡的涉案参保人均以停、锁医保卡处理。

25.刘某持母亲社保卡开药倒药骗保

2020年,昌平区医保局接到举报线索,反映昌平区参保人员刘某利用其母亲的社保卡进行骗保。经昌平区医保局核查,刘某在多家定点医疗机构持其母亲的社保卡开取药品,涉嫌构成诈骗罪。昌平区医保局将案件材料及线索信息移送公安机关处理。经公安机关核查,2016年1月至2020年7月,刘某在多家定点医疗机构,虚构其母亲病情,多次持其母亲的社保卡开药,骗取医保基金9623.39元。

依据《中华人民共和国刑法》,昌平区人民法院作出判决,刘某犯诈骗罪,判处有期徒刑六个月,缓刑一年,罚金人民币一万元;在案扣押9623.39元发还昌平区医保局。

26.家人冒用社保卡

2022年1月,大兴区医保局接举报线索,反映大兴区参保人员闫某从2018年开始拿自己的社保卡给其姐姐看病。大兴区医保局通过调查,发现2017年10月至2020年12月,闫某将社保卡借给其姐姐在定点医疗机构门诊、住院看病使用。经核查,涉及违规费用27017.4元。

大兴区医保局追回违规费用,对参保人员闫某予以停卡处理;给予举报人奖励金3201元。

27.王某某将社保卡借由其母亲使用

2020年12月,延庆区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”实时监控,发现王某某2019年期间发生的医疗保险门诊就医费用异常。在约谈中,王某某承认其母亲使用王某某社保卡开取速效救心丸、硝酸甘油、振源胶囊、百令胶囊、补肾益脑片、补中益气颗粒、复方苁蓉益智胶囊、复方丹参丸等药物。经核查,涉及违规费用1859.11元。

延庆区医保局追回违规费用1859.11元,并对参保人员王某某予以停卡处理。

28.张某某将本人社保卡交由他人使用

2021年8月,医保部门接到举报,反映张某某将社保卡转借他人使用,涉嫌骗取医保基金。北京市医保局立即对涉案人员进行立案调查,发现张某某持本人社保卡到某定点医疗机构中医科开具中医理疗项目,但允许徐某某冒用自己姓名也接受中医理疗。在医保部门立案调查之前,该定点医疗机构主动退回违规费用1016元。

依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,鉴于本案情节轻微,北京市医保局依法责令张某某改正违法行为,对张某某作出不予行政处罚决定。

29.罗某某使用子女社保卡冒名就医

2021年3月22日,北京市医保局接到实名举报线索,反映通州区参保人员罗某某长期使用他人社保卡就医的情况。北京市医保局立即对涉案人员立案,通过实地走访、数据筛查、询问等方式对罗某某是否使用他人医保卡的情况开展调查。经核查,罗某某承认自2019年至2020年,擅自使用子女社保卡在门诊开药、治疗,造成医保基金损失19434.64元。

案件办理过程中,罗某某积极配合调查,如实陈述违法事实,并主动退还医保基金19434.64元。由于该案发生于家庭内部,没有造成社会影响。依据《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》的规定,北京市医保局决定不予行政处罚。

30.罗某利用他人电子医保凭证冒名就医

通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”实时监控月就医频次异常统计,怀柔区医保局发现,参保人员马某自2021年至2022年期间,多次在同一时间段不同属地定点医疗机构就医,并在某医疗机构门诊开取药品及中医、理疗项目治疗。经核查,马某曾由亲戚罗某陪同去过某医疗机构就诊,之后罗某擅自利用马某医保电子凭证冒名就医,开取药品及中医、理疗项目,造成医保基金损失9461.87元。

怀柔区医保局工作人员约谈了马某并讲解了相关医保政策,马某退回了全部违规费用。

31.胡某某使用社保卡给母亲开药

2022年1月10日,朝阳区医保局接到举报,反映参保人员胡某某长期开冠心病,糖尿病药物,如阿司匹林,氯格雷等。朝阳区医保局经核查,发现胡某某长期在东城区某医院就诊,自2018年7月开始出现冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等诊断,并开取了相关药品。胡某某承认连续2年在某医院使用自己医保卡为其母亲开取冠心病、糖尿病药物,涉及违规费用15079.25元。

朝阳区医保局追回违规费用15079.25元,并予以停卡处理,将胡某列入医疗保险重点审核范围加强监管。

32.冯某使用社保卡为家人开药

2014年6月至2020年12月期间,海淀区参保人员冯某在其本人未患高血压、糖尿病等慢性疾病的情况下,长期使用其本人社保卡以自己的名义为家人开取治疗上述慢性疾病的药品。经核查,冯某的行为共造成医保基金损失108382.19元。

海淀区医保局对冯某的行为依法进行处理,追回违规费用108382.19元。

33.周某使用社保卡为家人开药

2013年至2021年期间,怀柔区参保人员周某在缺少相关疾病诊断依据的情况下,长期规律使用其本人的社保卡开具3种治疗糖尿病的药品及1种治疗高血压的药品。经核查,周某开具上述药品系为其婆婆开具,周某的行为共造成医保基金损失30715.96元。

怀柔区医保局对周某的行为依法进行处理,追回违规费用30715.96元。

34.李某空刷社保卡

经济技术开发区社保中心接到举报反映称,某单位领导李某于2018年6月至12月期间,收集本单位职工社保卡,就诊于房山区北京今康中医医院涉嫌实施欺诈骗保行为。经核查,参保人员李某承认为了报销种植牙等非医保费用(涉及费用1万余元),借用单位职工社保卡,通过空刷社保卡方式,冲抵种植牙的非医保费用。

经济技术开发区社会保险保障中心追回李某违规费用7271.6元,对李某进行宣教,对相关涉案人员进行锁卡处理。房山区医保局对北京今康中医医院进行了约谈,限期整改。


35.北京丰台医星中西医结合医院重复收费

北京市医保局在2021年多部门联合执法中,发现北京丰台医星中西医结合医院涉嫌构成重复收费骗取医疗保障基金的违法行为,依法立案调查。经核查,该院存在普通针刺与特殊穴位针刺重复收费问题,多次拒付后仍存在重复收费问题,属于违法行为,涉及金额56782.06元。

依据《中华人民共和国社会保险法》,责令退回骗取金额56782.06元,并处罚款56782.06元。

36.北京汇林医院管理混乱、申报与实际不符

2020年,医保部门接举报线索称,房山区北京汇林医院存在多种不规范现象。经核查,该院存在门诊中药饮片处方值大、开取频次高,门诊理疗项目记录不全、不规范,门诊口腔科治疗无记录、电极片磁珠等材料单开,住院检查化验不合理收费,药房管理混乱、申报与实际不符等情况,共涉及违规费用14123.9元。且在2020年全市定点医药机构基金监管全覆盖检查过程中,北京汇林医院曾由于医保管理不规范被给予“市级通报批评”的处理。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》,追回违规费用,给予该院中断执行协议六个月的处理。

37.北京亚美医院未落实实名就医、违反诊疗常规

2020年10月,医保部门接举报反映称,昌平区北京亚美医院存在未落实实名就医,用他人社保卡盗刷中草药等问题。医保部门通过数据分析、现场核查、询问谈话等,发现北京亚美医院存在内部管理混乱,药品购销存金额明显不符情形;存在违规留存社保卡,未严格落实实名就医制度,违反诊疗常规等情况,涉及违规费用7682.8元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》,追回违规费用,给予该院中断执行协议六个月的处理。

38.靛厂村社区卫生服务站未落实实名就医

2019年12月,根据举报线索,丰台区医保局委托会计师事务所,对靛厂村社区卫生服务站进行专项审计,并开展现场检查。经核查,该社区卫生服务站系由北京宜生健康科技有限公司代管,存在患者未到现场,由该公司委派医生持患者社保卡开取药品及诊疗项目的情况,未落实实名制就医制度。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》,追回违规费用,给予该站中断协议六个月的处理。

39.北京美尔目医院超医保支付范围申报

2021年6月,根据举报线索,海淀区医保局通过调取北京美尔目医院职工医疗保险参保信息,同时对该院全部参保职工近两年的就医情况进行分析,发现北京美尔目医院将健康体检费用纳入医保报销。参加本次体检人员共计98人(包括本院员工和家属),涉及违规费用85884.03元。经核查,北京美尔目医院存在超医保支付范围申报等问题。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》,追回违规费用,给予该定点医疗机构黄牌警示。

40.展览路医院眼科用药超出药品目录限制

在2021年全市定点医药机构基金监管全覆盖检查过程中,西城区医保局发现北京市西城区展览路医院存在药品使用方式超出药品目录限制的问题,该院医生将说明书用法为“滴眼或涂抹”的眼药水、眼药膏作为“中医定向透入治疗”项目的药品使用,并申请医保支付,涉及金额64216.44元。检查中还发现诊疗项目不合理收费、诊疗项目分解收费、患者挂号未就诊收取医事服务费等违规问题,涉及金额73819.5元,违规费用共计138035.94元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》,追回违规费用,并要求该定点医疗机构进行整改。

41.亚运村社区卫生服务中心串换骨伤诊疗项目

2021年6月,北京市医保局在多部门联合执法中对朝阳区亚运村社区卫生服务中心进行执法检查。现场发现患者刘某某在该定点医疗机构骨伤科门诊进行“OTPT康复训练治疗”,但其持有的治疗单上是“颈椎病推拿治疗”和“腰椎间盘突出推拿治疗”两个诊疗项目。经核查,该定点医疗机构存在串换诊疗项目的行为。在执法检查后,该定点医疗机构已停止串换诊疗项目向医保基金申报的行为,并积极配合调查,主动退回医保基金损失。

依据《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》(京医保发〔2021〕18号),因违法行为轻微并及时纠正,及时退费未造成医保基金损失,没有造成危害后果,北京市医保局依法对该定点医疗机构不予行政处罚。

42.医师常某某失职失责违规开药

苏某某为退休公职人员,伙同他人在多家医院(包括北京联科中医肾病医院),使用苏某某本人及其他5人的6张社保卡,虚构病情开取药品,后将药品出售给付某等人获利,涉及违规费用156369.54元。经查,涉事医院北京联科中医肾病医院管理制度存在漏洞,对代开药行为缺乏核查管理。涉案医师常某某存在失职、失责行为,为持卡人违规开药。

石景山区人民法院判处苏某某有期徒刑二年六个月,并处罚金人民币二万元。石景山区医保局追回违规费用156369.54元,给予苏某某等人停卡处理,给予北京联科中医肾病医院黄牌警告;给予北京联科中医肾病医院涉案医师常某某一次扣除医保医师12分,取消其当期服务资格的处理。


43.马某某骗取医保基金

马某某多次使用他人社保卡在多家医院虚假就医、购买药品,并将部分药品出售。经鉴定,马某某累计骗取医保基金共计人民币441056元。依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》,2021年12月3日,北京市密云区人民法院对马某某作出判决,马某某犯诈骗罪,判处有期徒刑八年三个月,剥夺政治权利一年,罚金人民币八万元。责令马某某退赔人民币441056,发还北京市医疗保障局。

44.刘某骗取医保基金

刘某多次使用他人社保卡在多家医院虚假就医、购买药品,并将药品出售。经鉴定,刘某累计骗取医保基金共计人民币163117元。刘某已全部退赃。依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》,2022年3月21日,北京市密云区人民法院对刘某作出判决,刘某犯诈骗罪,判处有期徒刑二年八个月,罚金人民币三万元。已追缴刘某赃款人民币163117元,发还北京市医疗保障局。

45.张某骗取医保基金案

张某多次使用本人及其母亲社保卡在多家医院虚假就医、购买药品,并将药品出售。经鉴定,张某累计骗取医保基金共计人民币94767元。张某已全部退赃。依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》,2022年2月7日,北京市密云区人民法院对张某作出判决,张某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年七个月,罚金人民币二万元。已追缴张某赃款人民币94767元,退赔北京市医疗保障局。

46.张某某骗取医保基金

张某某多次使用本人社保卡在某医院虚假就医、购买药品,并将药品出售。经鉴定,张某某累计骗取医保基金共计人民币42054元。张某某已全部退赃。依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》,2021年12月21日,北京市密云区人民法院对张某某作出判决,张某某犯诈骗罪,判处有期徒刑十一个月,罚金人民币一万元。已追缴张某某赃款人民币42054元,发还北京市医疗保障局。随案移送的脑心通胶囊五盒、复方丹参滴丸五盒、培元通脑胶囊十盒、通心络胶囊十二盒、稳心颗粒五盒、硝苯地平控释片四盒,养血清脑颗粒六盒、云南白药气雾剂三盒、强力定眩片七盒共计五十七盒,依法没收。

47.袁某某骗取医保基金

袁某某多次使用本人社保卡在多家医院虚假就医、购买药品,并将药品出售。经鉴定,袁某某累计骗取医保基金共计人民币40133元。袁某某已全部退赃。依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》,2021年8月19日,北京市密云区人民法院对袁某某作出判决,袁某某犯诈骗罪,判处有期徒刑十个月,罚金人民币一万元。已追缴袁某某赃款人民币40133元,发还北京市医疗保障局。

48.赵某某骗取医保基金

赵某某多次使用南某某、赵某某提供的他人社保卡在某医院虚假就医、购买药品,并将药品出售。经审计,赵某某骗取国家医保基金共计人民币30974元。被骗医保基金已全部追回。依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》,2021年10月13日,北京市密云区人民法院对赵某某作出判决,赵某某犯诈骗罪,判处有期徒刑十个月,罚金人民币一万元。随案移送的药品强力定眩片十五盒、厄贝沙坦氢氯噻嗪片十七盒、参松养心胶囊三十盒,银丹心脑通软胶囊三十盒、阿卡波糖片八盒、坎地沙坦酯片六盒,依法没收。

49.晋某某骗取医保基金

晋某某多次使用他人社保卡在某医院虚假就医、购买药品,并将药品出售。经鉴定,晋某某累计骗取医保基金共计人民币37423元。晋某某已全部退赃。依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》,2022年2月7日,北京市密云区人民法院对晋某某作出判决,晋某某犯诈骗罪,判处有期徒刑八个月,罚金人民币一万元。已追缴晋某某赃款人民币37423元,退赔北京市医疗保障局。

50.于某骗取医保基金

于某多次使用其母亲社保卡在某医院虚假就医、购买药品,并将药品出售。经鉴定,于某累计骗取医保基金共计人民币44059元。于某已全部退赃。依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》,2022年2月7日,北京市密云区人民法院对于某作出判决,于某犯诈骗罪,判处有期徒刑七个月,罚金人民币一万元。已追缴于某赃款人民币44059元,退赔北京市医疗保障局。

51.丁某某骗取医保基金

丁某某多次使用本人社保卡在多家医院虚假就医、购买药品,并将药品出售。经鉴定,丁某某累计骗取医保基金人民币25661元。丁某某家属已全额退缴上述赃款。依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》,2022年4月29日,北京市密云区人民法院对丁某某作出判决,丁某某犯诈骗罪,判处有期徒刑七个月,罚金人民币七千元。已追缴丁某某违法所得人民币25661元,发还北京市医疗保障局。

52.刘某某骗取医保基金

刘某某多次使用本人社保卡在多家医院虚假就医、购买药品,并将药品出售。经鉴定,刘某某累计骗取医保基金共计人民币20824元。刘某某已全部退赃。依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》,2022年2月7日,北京市密云区人民法院对刘某某作出判决,刘某某犯诈骗罪,判处有期徒刑六个月,罚金人民币一万元。已追缴刘某某赃款人民币20824元,退赔北京市医疗保障局。


53.甄某违规使用本人社保卡为他人开药

2021年10月,北京市医疗保障局根据举报件线索调查后发现,参保人甄某存在违规使用本人社保卡为他人开药的问题,共涉及医保基金14505.22元。北京市医疗保障局对甄某进行了约谈、批评教育。甄某非本人用药造成的医保基金损失14505.22元,已全部缴纳退回。

54.蒋某某违规使用本人社保卡为他人开药

 2021年10月,北京市医疗保障局根据举报件线索调查后发现,参保人蒋某某存在违规使用本人社保卡为他人开药的问题,共涉及医保基金11380.94元。北京市医疗保障局对蒋某某进行了约谈、批评教育。蒋某某非本人用药造成的医保基金损失11380.94元,已全部缴纳退回。

55.门某某违规用本人医保卡为家人开药

2021年11月,北京市医疗保障局根据举报线索调查后发现,参保人门某某存在用本人医保卡为其家人开具糖尿病药物的情况,共涉及医保基金4700.19元。北京市医疗保障局对门某某进行了约谈、批评教育。门某某非本人用药造成的医保基金损失4700.19元,已全部缴纳退回。



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