大兴区医保违规典型案例曝光第七期（定点医疗机构篇）

2022年4月北京市大兴区医疗保障局联合区卫生健康委根据投诉举报线索调查后发现，北京市健邦医院投资有限责任公司友爱医院未吸取教训，多次违反医保、医政等有关管理规定，存在内部管理混乱、申报与实际不符等问题。共涉及医保基金266997.63元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款，处理结果如下：北京市医保中心自2022年8月1日起对该院中断执行协议六个月，目前损失的医保基金266997.63元已追回。

2021年6月北京市大兴区医疗保障局全覆盖现场检查发现，北京印刷学院综合门诊部存在内部管理不规范等问题，共涉及医保基金1545.95元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款，处理结果如下：北京市医保中心对该门诊部给予黄牌警示处理，目前损失的医保基金1545.95元已追回。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全关系到广大群众切身利益。大兴区医疗保障局提示：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构以下行为为欺诈骗保行为：

1.分解住院、挂床住院；2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；9.虚构医药服务项目；10.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医疗机构有如上行为的，将由有关主管部门依法处理。