门头沟区2022年第3期医疗保障基金违法违规典型案例曝光（27例）

医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家的长治久安。为持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，筑牢医保基金安全防线，强化定点医药机构和参保人员法治意识，门头沟区医保局对27起典型案例进行曝光，涉及医疗机构不合理用药、不合理收费、不合理使用检查和超医保支付范围用药等违法违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。北京市门头沟区医保局提醒每一家定点医药机构、每一位参保人员，维护医保基金安全，事关你我，人人有责，发现违法违规行为，请及时向医保部门举报，医保部门查实后将按规定予以奖励。

一、北京京煤集团总医院不合理收费案

2022年6月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者刘某某存在不合理收费问题，共涉及医保基金868.6元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金868.6元；

2.责令医院立即整改。

二、北京京煤集团总医院不合理用药案

2022年5月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者孔某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金605.11元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金605.11元；

2.责令医院立即整改。

三、北京京煤集团总医院不合理用药案

2022年5月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者王某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金603.9元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金603.9元；

2.责令医院立即整改。

四、北京京煤集团总医院不合理治疗案

2022年5月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者冯某某存在不合理治疗问题，共涉及医保基金601.9元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金601.9元；

2.责令医院立即整改。

五、北京京煤集团总医院不合理使用检查案

2022年6月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者刘某某存在不合理使用检查问题，共涉及医保基金482.32元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金482.32元；

2.责令医院立即整改。

六、北京京煤集团总医院不合理使用检查案

2022年6月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者李某某存在不合理收费问题，共涉及医保基金481元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金481元；

2.责令医院立即整改。

七、北京京煤集团总医院不合理使用检查案

2022年5月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者冉某某存在不合理使用检查问题，共涉及医保基金443.08元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金443.08元；

2.责令医院立即整改。

八、北京京煤集团总医院不合理使用检查案

2022年5月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者杨某某存在不合理使用检查问题，共涉及医保基金397.64元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金397.64元；

2.责令医院立即整改。

九、北京市门头沟区中医院不合理用药案

2022年2月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区中医院门诊患者戴某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金389.88元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区中医院全部违规医保基金389.88元；

2.责令医院立即整改。

十、北京市门头沟区中医院不合理用药案

2022年2月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区中医院门诊患者李某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金239.76元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区中医院全部违规医保基金239.76元；

2.责令医院立即整改。

十一、北京市门头沟区中医院不合理用药案

2022年2月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区中医院门诊患者谭某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金152.01元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区中医院全部违规医保基金152.01元；

2.责令医院立即整改。

十二、北京市门头沟区中医院不合理用药案

2022年2月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区中医院门诊患者孙某某、冯某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金230.32元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区中医院全部违规医保基金230.32元；

2.责令医院立即整改。

十三、北京市门头沟区中医院不合理用药案

2022年2月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区中医院门诊患者王某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金90.34元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区中医院全部违规医保基金90.34元；

2.责令医院立即整改。

十四、北京市门头沟区中医院不合理用药案

2022年2月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区中医院门诊患者梁某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金86.18元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区中医院全部违规医保基金86.18元；

2.责令医院立即整改。

十五、北京市门头沟区医院不合理用药案

2022年4月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区医院门诊患者吴某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金48.18元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区医院全部违规医保基金48.18元；

2.责令医院立即整改。

十六、北京市门头沟区医院不合理用药案

2022年1月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区医院门诊患者袁某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金50.54元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区医院全部违规医保基金50.54元；

2.责令医院立即整改。

十七、北京市门头沟区医院不合理用药案

2022年2月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区医院门诊患者王某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金527.85元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区医院全部违规医保基金527.85元；

2.责令医院立即整改。

十八、北京市门头沟区医院不合理用药案

2022年6月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区医院门诊患者吴某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金231.09元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区医院全部违规医保基金231.09元；

2.责令医院立即整改。

十九、北京市门头沟区医院不合理使用检查案

2022年7月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区医院门诊患者孟某某存在不合理使用检查问题，共涉及医保基金170元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区医院全部违规医保基金170元；

2.责令医院立即整改。

二十、北京京煤集团总医院不合理收费案

2022年3月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院住院患者张某某存在不合理收费问题，共涉及医保基金835元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金835元；

2.责令医院立即整改。

二十一、北京京煤集团总医院不合理用药案

2022年3月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院住院患者渠某存在不合理用药问题，共涉及医保基金1161.22元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金1161.22元；

2.责令医院立即整改。

二十二、北京市门头沟区医院不合理用药案

2022年4月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区医院住院患者高某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金157.57元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区医院全部违规医保基金157.57元；

2.责令医院立即整改。

二十三、北京市门头沟区中医院不合理收费案

2022年4月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区中医院住院患者谭某某存在不合理收费问题，共涉及医保基金35元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区中医院全部违规医保基金35元；

2.责令医院立即整改。

二十四、北京市门头沟区中医院不合理用药案

2022年4月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区中医院住院患者刘某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金24元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区中医院全部违规医保基金24元；

2.责令医院立即整改。

二十五、北京市门头沟区妇幼保健院不合理收费案

2022年3月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区妇幼保健院住院患者朱某某存在不合理收费问题，共涉及医保基金71.40元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京市门头沟区妇幼保健院全部违规医保基金71.40元；

2.责令医院立即整改。

二十六、北京女医师协会仁圣医院超医保支付范围用药案

2022年2月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京女医师协会仁圣医院住院患者索某某存在超医保支付范围用药问题，共涉及医保基金168.48元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京女医师协会仁圣医院全部违规医保基金168.48元；

2.责令医院立即整改。

二十七、北京京门医院不合理收费案

2022年5月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京门医院住院患者安某某存在不合理收费问题，共涉及医保基金9元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京门医院全部违规医保基金9元；

2.责令医院立即整改。