关于朝阳区2023年第5期典型案例曝光的通报（18例）

为持续加大打击医保基金违法违规行为力度，筑牢医保基金安全防线，提升社会对医保基金使用违法违规行为的识别力，北京市朝阳区医保局选取了近期18起典型案例进行曝光。望广大参保人、各定点医疗机构、医师引以为戒。

案例一、李某违规使用医保卡案例

2023年9月接电话线索，举报参保人李某因交通事故受伤，直接使用医保卡住院治疗，造成医保基金损失的问题。朝阳区医保局对此进行了调查核实，经调查后发现，李某承认自己2022年9月因自行车剐蹭摔倒，当时着急就诊直接用医保卡挂号就诊住院，出院时办理实时结算。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，决定对参保人李某追回医保基金34666.07元，并对其进行警示教育，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。

案例二、徐某将自己医保卡交由他人开药违规案例

2018年数据筛查中发现徐某医疗保险就医费用异常，涉嫌违规将医保卡借他人使用，造成医保基金损失的问题。2023年11月，朝阳区医保局对其进行了约谈。经调查后发现，徐某承认自己出国期间，曾将住房借给他人居住，社保卡也交由其朋友代为管理，其朋友于2017---2018年间在回民医院、宣武医院等医疗机构持徐某医保卡，为其自己开取帕金森、糖尿病等疾病药品八种，涉及医保费用共计11413.82元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条第四款，责令徐某退回违规费用11413.82元，并将其列入医疗保险重点审核范围继续监管，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。

案例三：付某违规外借社保卡

2020年，朝阳区医保局通过数据筛查，发现参保人付某就医存在异常。经数据核查及约谈，付某承认曾将自己社保卡借给朋友使用，开具胆囊结石、糖尿病等疾病药品，涉及医保费用共计6161.22元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条第四款，责令徐某退回违规费用6161.22元，并将其列入医疗保险重点审核范围继续监管，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。

案例四：高某为亲属违规开药

参保人高某因无法合理解释异常就医医药费被北京市医保中心锁卡处理。2023年11月，经朝阳区医保局与该参保人核实，高某承认曾使用自己医保卡为其姐姐来句治疗宫颈癌的相关药品，涉及医保费用共计2767.87元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条第四款，责令徐某退回违规费用2767.87元。目前，损失的医保基金已追回。

案例五：白某违规外借社保卡

2021年，朝阳区医保局通过数据筛查，发现参保人白某就医存在异常。经数据核查及约谈，白某承认曾将自己社保卡借给病友使用，开具冠心病、糖尿病等疾病药品，涉及医保费用共计3484.57元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条第四款，责令白某退回违规费用3484.57元，并将其列入医疗保险重点审核范围继续监管，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。

案例六：王某为亲属违规开药

2017年数据筛查中发现王某医疗保险就医费用异常，涉嫌违规将医保卡借他人使用，造成医保基金损失的问题。2023年11月，朝阳区医保局对其进行了约谈。经调查，王某承认曾使用自己医保卡，为其岳母开取哮喘、心脏病等相关疾病药品，涉及医保费用共计2741.7元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条第四款，责令王某退回违规费用2741.7元，并将其列入医疗保险重点审核范围继续监管，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。

案例七：张某违规使用医保卡开药

2023年，朝阳区医保局通过数据筛查，发现参保人张某6月死亡，7月仍有费用发生，造成医保基金的损失。经朝阳区医保局与该参保人家属核实，其家属承认曾使用其父亲医保卡为自己开取高血压、冠心病相关药品，涉及医保费用共计825.64元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条，责令其退回违规费用825.64元，并给予警示教育。目前，损失的医保基金已追回。

案例八：聂某违规使用医保卡开药

2023年2月，朝阳区医保局通过数据筛查，发现参保人聂某就医存在异常。经数据核查及约谈，聂某承认曾将自己利用职务之便，为家人开具糖尿病等疾病药品，涉及医保费用共计1857.08元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条第四款，责令聂某退回违规费用1857.08元，并对其进行警示教育，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。

案例九：汪某违规使用医保卡开药

2023年2月，朝阳区医保局通过数据筛查，发现参保人汪某就医存在异常。经数据核查及约谈，汪某承认曾将自己利用职务之便，为家人开具糖尿病等疾病药品，涉及医保费用共计1239.26元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条第四款，责令汪某退回违规费用1239.26元，并对其进行警示教育，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。

案例十：葛某违规使用医保卡开药

2017年数据筛查中发现葛某医疗保险就医费用异常，涉嫌违规将医保卡借他人使用，造成医保基金损失的问题。2023年6月，朝阳区医保局对其进行了约谈。经调查，葛某承认曾使用自己医保卡，为家人开取高血压、心脏病等相关疾病药品，涉及医保费用共计1742.95元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条第四款，责令葛某退回违规费用1742.95，并将其列入医疗保险重点审核范围继续监管，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。

案例十一：杨某违规使用医保卡开药

2023年7月接电话线索，举报杨某使用别人医保卡开药，造成医保基金损失。朝阳区医保局对此进行了调查核实，经调查后发现，杨某承认自己就医时捡到别人遗失医保卡，并利用该卡给自己开药，涉及金额818.86。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院(735号令)第四十一条，责令其退回违规费用818.86元，暂停其医疗费用联网结算12个月，进一步规范其个人就医行为。目前其违规费用已追回。

案例十二：赵某违规外借社保卡

2018年，朝阳区医保局通过数据筛查，发现参保人赵某就医存在异常。经数据核查及约谈，赵某承认曾将自己社保卡借给其妹妹使用，开具冠心病、高血压等疾病药品，涉及医保费用共计11711.9元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条第四款，责令赵某退回违规费用11711.9元，并将其列入医疗保险重点审核范围继续监管，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。

案例十三：张某长期借用他人医保卡开药

2023年4月，朝阳区医保局接到举报线索，经朝阳区医保局进行调查核实，参保人张某某承认自己曾经借用曹某某的医保卡给自己买药。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院(735号令)第四十一条，暂停其医疗费用联网结算6个月，并报北京市医疗保障执法总队对该参保人进一步处理。

案例十四：曹某违规借自己医保卡给他人使用开药

2023年4月，朝阳区医保局接到举报线索，经朝阳区医保局调查核实，曹某某承认自己曾经借医保卡给张某某和自己家人使用，共涉及违规费用25729.18元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院(735号令)第四十一条，责令其退回违规费用20693.93元，暂停其医疗费用联网结算12个月。目前其违规费用已追回，并报北京市医疗保障执法总队对该参保人进一步处理。

案例十五：北京优联医院违规案例

2023年4月，朝阳区医保局接到反映“北京优联医院涉嫌骗取国家医保基金”投诉举报案件。经调查后发现，北京优联医院存在耗材计费数量大于实际使用数量，未完成项目内涵，药品使用数量与收费项目不符的问题，共涉及医保基金143893元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款，处理结果如下:要求该定点医疗机构认真自查整改，并追回违规费用。目前，损失的医保基金143893元已追回。

案例十六：大屯社区卫生服务中心违规案例

2023年8月，朝阳区医保局接到反映“在大屯社区卫生服务中心自己的医保卡被盗刷”投诉举报案件。经调查后发现，涉及医师在接诊过程中存在未严格执行代开药相关规定的问题。依据《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医师服务协议》相关条款，处理结果如下: 对相关医师均给予扣3分处理；约谈该定点医疗机构相关负责人，要求其加强整改，同时协助举报人完成违规费用的退费工作。

案例十七：医师朗某某、王某某违规结算医保费用的违规案例

2023年5月，朝阳区医保局在检查中发现，汉典中医医院医师朗某某及王某某存在“将参保人在其他医疗机构发生的医疗费用在本医疗机构按医保结算”的违规行为，依据《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》相关条款, 处理结果如下: 对典中医医院医师朗某某及王某某予以扣12分，中断医师服务协议六个月，期间暂停医保医师资格，所涉及的医疗保险费用，医疗保险基金不予支付。

案例十八：医师宋某未执行实名制就医的违规案例

2023年10月, 朝阳区医保局接到反映“北京固生堂潘家园中医医院宋某医师留存社保卡”投诉举报案件。经调查后发现，北京固生堂潘家园中医医院医师宋某存在留存参保人社保卡并发生费用的问题。依据《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》相关条款，处理结果如下：对医师宋某予以扣12分，中断医师服务协议六个月，期间暂停医保医师资格，所涉及的医疗保险费用，医疗保险基金不予支付。