大兴区医保违规典型案例曝光第十五期（参保人篇）

2021年12月，大兴区医疗保障局在对辖区内参保人就医数据进行筛查时，发现区内参保人员赵某某存在异常就医行为。经查，其存在使用本人社保卡给家人开药的违规问题，共涉及医保基金4033.71元。依据《中华人民共和国社会保险法》，大兴区医疗保障局追回违规费用，并对参保人进行警示教育。

2021年12月，大兴区医疗保障局在对辖区内参保人就医数据进行筛查时，发现区内参保人员梁某某存在异常就医行为。经查，该参保人存在使用本人社保卡给家人开药的违规问题，共涉及医保基金19843.64元。依据《中华人民共和国社会保险法》，大兴区医疗保障局追回违规费用，并对参保人进行警示教育。

2021年12月，大兴区医疗保障局在对辖区内参保人就医数据进行筛查时，发现付某某存在异常就医行为。经查，付某某违规使用社保卡给家人开药，共涉及医保基金35111.83元。依据《中华人民共和国社会保险法》，大兴区医疗保障局追回全部违规费用，并对参保人进行警示教育。

2021年12月，大兴区医疗保障局在对辖区内参保人就医数据进行筛查时，发现区内参保人员赵某某存在异常就医行为。经查，该参保人使用本人社保卡给家人开药，共涉及医保基金19897.08元。依据《中华人民共和国社会保险法》，大兴区医疗保障局追回违规费用，并对参保人进行警示教育。

2021年12月，大兴区医疗保障局在对辖区内参保人就医数据进行筛查时，发现区内参保人员车某某存在异常就医行为。经查，其存在使用本人社保卡给家人开药的违规问题，共涉及医保基金68753.08元。依据《中华人民共和国社会保险法》，大兴区医疗保障局追回违规费用，并对参保人进行警示教育。

2021年12月，大兴区医疗保障局在对辖区内参保人就医数据进行筛查时，发现区内参保人员赵某某存在异常就医行为。经查，其存在使用本人社保卡给家人开药的违规问题，共涉及医保基金2916.46元。依据《中华人民共和国社会保险法》，大兴区医疗保障局追回违规费用，并对参保人进行警示教育。

2022年1月，大兴区医疗保障局在对辖区内参保人就医数据进行筛查时，发现区内参保人员计某某存在异常就医行为。经查，发现计某某违规使用社保卡给其家人开药，共涉及医保基金15088.9元。依据《中华人民共和国社会保险法》，大兴区医疗保障局追回违规费用，并对参保人进行警示教育。

2022年2月，大兴区医疗保障局在对辖区内参保人就医数据进行筛查时，发现区内参保人员胡某某存在异常就医行为。经查，其存在将本人社保卡交由他人冒名使用的违规问题，共涉及医保基金79469.48元。依据《中华人民共和国社会保险法》，大兴区医疗保障局追回违规费用，并暂停该参保人医疗费用联网结算。

2022年2月，大兴区医疗保障局在对辖区内参保人就医数据进行筛查时，发现区内参保人员王某某存在异常就医行为。经查，其存在使用本人社保卡给家人开药的违规问题，共涉及医保基金10750.31元。依据《中华人民共和国社会保险法》，大兴区医疗保障局追回全部违规费用，并对参保人进行警示教育。

2022年3月，大兴区医疗保障局在对辖区内参保人就医数据进行筛查时，发现区内参保人员牛某某存在异常就医行为。经查，该参保人违规使用社保卡给家人开药，共涉及医保基金46546.83元。依据《中华人民共和国社会保险法》，大兴区医疗保障局追回全部违规费用，并对参保人进行警示教育。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全关系到广大群众切身利益。大兴区医疗保障局提示：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构以下行为为欺诈骗保行为：

1.分解住院、挂床住院；2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；9.虚构医药服务项目；10.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医疗机构有如上行为的，将由有关主管部门依法处理。