怀柔区医保局通报4起典型案例

医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全事关广大人民群众的切身利益。为提高群众对各类违法违规行为的辨识能力，强化遵法守法意识，怀柔区医保局选取了4起典型案例予以曝光。怀柔医保提醒各定点医药机构、参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责，发现违法违规行为，请及时向医保部门举报，查实后将按规定予以奖励。

案例一：王某家属使用其医疗保障凭证冒名就医

2023年11月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人王某就医情况存在异常，其社保卡（实体卡）和医保电子凭证在相近时间内分别在超 （含）2家医院就诊。通过调查，在2023年7月至2023年8月期间，王某家属擅自利用王某的医疗保障凭证冒名就医，开取治疗。经核查，涉及违规费用336.71元。

处理依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条

处理结果

怀柔区医保局追回违规费用，对参保人王某家属予以警示。

案例二：北京市怀柔区第二医院未落实实名制就医

2023年11月，怀柔区医保局通过核查，发现北京市怀柔区第二医院未落实实名制就医相关规定违规开取药品。共涉及违规费用188.35元。

处理依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》

处理结果

怀柔区医保局追回违规费用。

案例三：北京市怀柔区宝山镇卫生院将不属于医疗保障基金支付范围的检查费用纳入医疗保障基金结算

2023年9月，怀柔区医保局通过全覆盖现场检查发现，北京市怀柔区宝山镇卫生院的“玻璃酸钠注射液”存在超说明书适应症用法用药，将不属于医疗保障基金支付范围的检查费用纳入医疗保障基金结算的行为，共涉及违规费用9720元。

处理依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》

处理结果

怀柔区医保局追回违规费用,责令限期整改。

案例四：北京市怀柔区琉璃庙镇卫生院将不属于医疗保障基金支付范围的检查费用纳入医疗保障基金结算

2023年9月，怀柔区医保局通过全覆盖现场检查发现，北京市怀柔区琉璃庙镇卫生院的“玻璃酸钠注射液”存在超说明书适应症用药，将不属于医疗保障基金支付范围的检查费用纳入医疗保障基金结算的行为，共涉及违规费用2053.42元。

处理依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》

处理结果

怀柔区医保局追回违规费用,责令限期整改。