附件：

北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围1（先天性疾病）

序号	ICD-10编码	先天性疾病名称
1	Q05	脊柱裂
2	Q06.2	脊髓纵裂
3	Q18.0	鳃裂窦、瘘和囊肿
4	Q18.1	耳前窦道和囊肿
5	Q35-Q37	唇裂和腭裂
6	Q39.0	食管闭锁,不伴有瘘
7	Q39.2	先天性气管食管瘘,不伴有闭锁
8	Q40.0	先天性肥大性幽门狭窄
9	Q40.1	先天性裂孔疝
10	Q41	小肠先天性缺如、闭锁和狭窄
11	Q42	大肠先天性缺如、闭锁和狭窄
12	Q43.0	麦克尔憩室
13	Q43.1	先天无神经节性巨结肠[赫希施斯普龙病]
14	Q43.3	先天性肠固定畸形
15	Q43.4	双重肠
16	Q43.7	泄殖腔存留
17	Q44.4	胆总管囊肿
18	Q45.1	环状胰腺
19	Q52.3	处女膜闭锁
20	Q53	睾丸未降
序号	ICD-10编码	先天性疾病名称
21	Q54	尿道下裂
22	Q55.6	阴茎的其他先天性畸形(仅指“阴茎屈曲畸形”)
23	Q62.0	先天性肾盂积水
24	Q62.1	输尿管闭锁和狭窄
25	Q62.5	双重输尿管
26	Q62.6	输尿管错位
27	Q62.7	先天性膀胱-输尿管-肾反流
28	Q64.1	膀胱外翻
29	Q64.2	先天性后尿道瓣
30	Q64.4	脐尿管畸形
31	Q65.0-Q65.5	先天性髋关节脱位及半脱位
32	Q66.0	马蹄内翻足
33	Q66.6	足的其他先天性外翻变形(仅指“先天性马蹄外翻足”)
34	Q67.5	脊柱先天性变形(仅指“先天性脊柱侧凸”)
35	Q67.6	漏斗胸
36	Q68.0	胸锁乳突肌先天性变形
37	Q71.4	桡骨纵形短缺缺陷
38	Q71.5	尺骨纵形短缺缺陷
39	Q76.4	脊柱其他先天性畸形,与脊柱侧凸无关(仅指“先天性脊柱前、后凸”)
40	Q78.0	成骨不全
41	Q78.4	内生软骨瘤病
42	Q79.0	先天性膈疝
序号	ICD-10编码	先天性疾病名称
43	Q79.2	先天性脐疝
44	Q79.3	腹裂
45	Q85.0	神经纤维瘤病(非恶性)
46	Q89.2	其他内分泌腺先天性畸形(仅指“甲状舌管瘘”及“甲状舌管囊肿”)
北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围2(诊疗项目)
序号	项目编码	项目名称	计价单位	收费标准（元）	物价收费说明	医疗保险报销类别	限制报销内容
一、检查治疗类
1	w0208000029	儿童比内智力测查	人次	10	计算机50元	甲
2	w0208000035	韦氏儿童智力测查	人次	15	计算机50元	甲
3	w0208000036	儿童画人智力测查	人次	4
甲
4	w0208000037	儿童DDST智力筛选	人次	6
甲
5	w0208000038	幼儿五十智力测查	人次	14
甲
6
NT22儿童注意力测试	人次	40
甲
7	w0204000037	新生儿暖箱	小时	1
甲
8	w0204000038	新生儿培育箱辐射暖箱	小时	2
甲
9	w0204000039	新生儿微量胆红素测定	人次	5
甲
10	w0204000050	新生儿黄疸光疗	小时	0.5
甲
11	w0204000025	新生儿兰光治疗（单面）	小时	0.5	双面加收	甲
12
结肠灌洗治疗	次	120	药费另收	甲	限先天性巨结肠
13
气灌肠整复肠套叠	人次	80
甲
14
胰岛素强化治疗	日	120	含材料费	甲	限糖尿病酮症酸中毒
二、临床病理及临床检验类
15
抗腮腺炎病毒—IgM	人次	500
甲
16
抗水痘疱疹病毒—IgM	人次	500
甲
17
呼吸道病毒全项抗原检测（7种）培养和鉴定	人次	150
甲
序号	项目编码	项目名称	计价单位	收费标准（元）	物价收费说明	医疗保险报销类别	限制报销内容
18
动态血糖检测	日	100	探头另收	甲	限I型糖尿病
三、手术类（本类所列收费标准为三级医院收费标准或最高限价）
19	w0414010020	眼分裂痣切除	只	234
甲
20	w0414010066	唇裂修正术（小）	例	148
甲
21	w0414010068	疤切除植皮术	例	203
甲
22	w0416000008	唇裂修复术：单侧	例	265
甲
23	w0416000009	唇裂修复术：双侧	例	374
甲
24	w0416000021	腭裂修复术	例	515
甲
25	w0417000004	肱内翻肱骨上端截骨内固定术	例	655
甲
26	w0417000009	先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）手中央化术	例	655
甲
27	w0417000010	先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）桡骨延长术	例	655
甲
28	w0417000011	先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）腓骨代桡骨术	例	842
甲
29	w0417000012	先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）示指拇化术	例	842
甲
30	w0417000013	先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）漂浮拇切除术	例	234
甲
31	w0417000014	先天性尺侧轴旁半肢桡尺骨融合术	例	593
甲
32	w0417000032	内收肌切除（双闭合复位）	例	296
甲
33	w0417000033	内收肌髂腰肌切断，闭合复位	例	374
甲
34	w0417000034	髋关节切开复位，髋臼成形术	例	952
甲
35	w0417000035	髋关节切开复位，关节囊周围截骨	例	952
甲
36	w0417000036	髋关节切开复位，髋臼造盖术	例	952
甲
37	w0417000037	髋关节切开复位，三联（二联）截骨	例	1108
甲
38	w0417000038	切开复位，骨盆内移截骨术	例	1108
甲
39	w0417000039	切开复位，髋骨截骨术	例	1108
甲
40	w0417000051	先天性髌脱位伸膝装置成形术（全套）	例	952
甲
41	w0417000052	先天性髌脱位髌腱内移术（Hauser手术）（GoldthWait手术)	例	484
甲
42	w0417000056	胫骨假关节（包括腓骨假关节）假关节切除植骨术	例	655
甲
43	w0417000057	胫骨假关节（包括腓骨假关节）架桥植骨术	例	593
甲
44	w0417000058	胫骨假关节（包括腓骨假关节）置换植骨，髓内针内固定术	例	842
甲
45	w0417000059	胫骨假关节（包括腓骨假关节）胫骨近，远端干骺延长、假关节切除加压融合术	例	952
甲
46	w0417000060	先天性胫侧轴旁半肢胫腓骨融合术	例	593
甲
47	w0417000061	先天性胫侧轴旁半肢软组织松解，腓骨截骨术	例	655
甲
48	w0417000062	先天性腓侧轴旁半肢软组织松解，胫骨截骨术	例	655
甲
49	w0417000063	先天性马蹄内翻足后内侧广泛松解术	例	655
甲
50	w0417000064	先天性马蹄内翻足后内外侧广泛松解术	例	952
甲
51	w0417000065	先天性马蹄内翻足胫前肌外移术	例	484
甲
52	w0417000067	外翻足距下关节外融合术	例	484
甲
53	w0417000068	外翻足骨桥切除术	例	484
甲
54	w0417000069	跖内翻跖骨基底截骨术	例	484
甲
55	w0417000072	肌性斜颈胸锁乳突肌、胸骨锁骨头切断术	例	484
甲
56	w0417000073	肌性斜颈胸锁乳突肌起止点切断术	例	484
甲
57	w0417000075	寰椎后弓切除术枢枕融合术	例	952
甲
58	w0417000077	先天性脊柱侧弯脊柱融合术	例	593
甲
59	w0417000078	先天性脊柱侧弯半椎体切除融合术	例	1217
甲
60	w0417000079	先天性脊柱侧弯融合肋切除术	例	842
甲
61	w0417000080	先天性脊柱侧弯肋骨小头切除松解术	例	842
甲
62	w0417000081	半侧发育不良（包括半侧肥大）骺刺激术	例	296
甲
63	w0417000082	半侧发育不良（包括半侧肥大）骺阻滞术	例	484
甲
64	w0417000083	半侧发育不良（包括半侧肥大）双下肢调整术	例	952
甲
65	w0417000084	多发关节孪缩肱骨上端旋转截骨术	例	593
甲
66	w0417000085	多发关节孪缩肘关节松解三头肌成形术	例	655
甲
67	w0417000089	多发关节孪缩屈腕肌背移术（包括延长）	例	484
甲
68	w0417000090	多发关节孪缩尺桡骨缩短术	例	593
甲
69	w0417000091	多发关节孪缩近排腕骨切除术	例	593
甲
70	w0417000092	多发关节孪缩虎口开大术	例	296
甲
71	w0417000093	多发关节孪缩指间关节松解植皮术	例	484
甲
72	w0417000094	多发关节孪缩髋关节松解术	例	593
甲
73	w0417000095	多发关节孪缩股骨粗隆下截骨术	例	593
甲
74	w0417000096	多发关节孪缩膝关节松解术	例	593
甲
75	w0417000097	多发关节孪缩股骨髁上截骨术	例	593
甲
76	w0417000098	多发关节孪缩股四头肌重建术	例	593
甲
77	w0417000099	多发关节孪缩距骨切除术	例	484
甲
78	w0417000100	成骨不全多段截骨术	例	655
甲
79	w0417000101	成骨不全多段截骨髓内针内固定术	例	952
甲
80	w0417000102	半肢骨骺异样增殖症异样增殖骨骺切除术	例	593
甲
81	w0419010004	小儿髋人字	例	42
甲
82	330801006	三尖瓣下移畸形矫治术（ebstein畸形矫治术）	例	1466
甲
83	330801022	法鲁氏三联征根治术（右室流出道疏通术）	例	1466
甲
84	330802042	永存动脉干修复术	次	3000
甲
85	330802044	科诺（konno）手术	次	3000	包括左室流出道扩大、主动脉根部扩大、右室流出道扩大及主动脉瓣替换术，人工血管、人工瓣膜另收	甲
86	330802022	体静脉异位引流矫治术	次	1200
甲
87	330802002	冠状动脉起源异常矫治术	次	2200
甲
88	330802009	肺动静脉瘘结扎术	次	850
甲
89	330802001	冠状动静脉瘘修补术	次	1100	包括冠状动脉到各个心脏部位瘘的闭合手术	甲
90
后矢状入路直肠肛门成型术	每例	1607
甲
北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围3(医院制剂）
1.北京协和医院
序号	制剂名称	规格
1	水合氯醛溶液	10%10ml
2	水合氯醛溶液	10%30ml
2.北京军区总医院
序号	制剂名称	规格
1	鞣酸软膏	10%10g
3.北京市中医医院
序号	制剂名称	规格
1	捏积内服散	30g
4.首都医科大学附属北京儿童医院
序号	制剂名称	规格
1*	丁卡因溶液	1%500ml
2*	丁卡因溶液	2%500ml
3*	肺炎合剂	100ml
4*	酚甘油滴耳剂	1.1%10ml
5*	复方炉甘石洗剂	100ml
6*	复方乳酸依沙吖啶软膏	20g
7*	枸橼酸盐合剂	500ml
8*	健宝合剂	100ml
9	洁霉素滴眼剂	0.5%10ml
10*	洁童阴洗液	250ml
11*	磷酸盐合剂	500ml
12	氯化钾溶液	10%100ml
13*	氯霉素氧化锌擦剂	20ml
14	硼酸软膏	5%20g
15*	青紫合剂	100ml
16*	清解合剂	100ml
17	鞣酸软膏	5%10g
18*	湿疹愈乳膏	20g
19*	水合氯醛合剂	10%250ml
20	水合氯醛溶液	10%250ml
21	碳酸氢钠滴耳液	5%10ml
22*	温胃合剂	100ml
23*	响音合剂	100ml
24*	小儿脐带粉	1g
25	氧化锌油	25%20g
26*	银黛止咳合剂	100ml
27*	远志杏仁合剂	100ml
28*	痄腮平合剂	100ml
29	制霉菌素鱼肝油	18ml
5.北京大学第一医院
序号	制剂名称	规格
1	枸橼酸盐合剂	200ml
2	硫酸阿托品眼膏	1%2g
3*	水合氯醛合剂	10%60ml
4*	小儿止咳合剂	0.1%60ml
5	鱼肝油软膏	10%20g
6.首都医科大学附属北京友谊医院
序号	制剂名称	规格
1	冰硼甘油	10ml
7.首都儿科研究所附属儿童医院
序号	制剂名称	规格
1	阿托品眼膏	1%5g
2*	鼻炎清口服液	10ml×10
3*	补气健脾口服液	10ml×10
4*	柴防口服液	10ml×10
5	丁卡因溶液	0.5%100ml
6	丁卡因溶液	1%100ml
7	丁卡因溶液	2%100ml
8*	儿童咳宁口服液	10ml×10
9	酚滴耳剂	10ml
10*	复方蓼大青叶口服液	10ml×10
11*	复方依沙吖啶软膏	10g
12*	复合钙颗粒剂Ⅱ号	2g×60
13*	肝炎合剂	100ml
14*	加味玉屏风口服液	10ml×10
15*	健脑止抽颗粒	8g×10
16*	解毒消肿合剂	100ml
17	金霉素鱼肝油	10ml
18*	咳喘平颗粒	6g×10
19	硫酸镁溶液	50%500ml
20*	炉甘石呋喃西林洗剂	100ml
21	氯化氨基汞眼膏	1%5g
22	氯化钙糖浆	10%100ml
23	氯化钾胶浆	10%100ml
24	麻黄碱氯化铵合剂	100ml
25*	葡萄糖酸亚铁口服液	10ml×10
26*	芪神口服液	10ml×10
27	脐带粉	1g
28*	清肺化痰颗粒	6g×10
29*	清肺平喘口服液	10ml×10
30*	清热散瘟口服液	10ml×10
31*	鞣酸蛋白颗粒剂	2g×10
32*	三子平喘颗粒	6g×10
33*	双黄祛湿洗剂	100ml
34*	双金利咽颗粒	6g×10
35*	双紫黄口服液	10ml×10
36	水合氯醛胶浆	10%100ml
37*	通窍鼻炎喷雾剂	10ml
38*	消食化积颗粒	6g×10
39*	辛苍鼻舒口服液	10ml×10
40*	杏贝止咳祛痰口服液	10ml×10
41	液状石蜡乳	500ml
42*	益肾静神颗粒	8g×10
8.中国人民解放军第三零六医院
序号	制剂名称	规格
1	小儿感冒颗粒	12g×10
9.中国人民解放军第三零七医院
序号	制剂名称	规格
1	小儿润肺止咳口服液	10ml×10
10.中国人民解放军总医院
序号	制剂名称	规格
1	水合氯醛溶液	10%10ml
11.中国人民解放军第三一六医院
序号	制剂名称	规格
1	小儿止咳合剂	60ml
12.中国人民解放军总医院第二附属医院
序号	制剂名称	规格
1	水合氯醛溶液	10%15ml
2	水合氯醛溶液	10%500ml
13.北京市怀柔区第一医院
序号	制剂名称	规格
1	水合氯醛溶液	10%100ml
注：序号后带有“*”的品种为非标准制剂。

北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围4(中成药）
分类	序号	药品名称	报销限制内容
1内科用药
1.1解表药
1.1.1辛温解表剂
1	小儿柴桂退热口服液
2	小儿至宝丸
1.1.2辛凉解表剂
3	小儿感冒颗粒
4	小儿豉翘清热颗粒
5	小儿感冒宁糖浆
1.1.3表里双解剂
6	至圣保元丸
7	小儿双清颗粒
1.3清热剂
1.3.1清热泻火剂
8	黄栀花口服液
1.3.2清热解毒剂
9	小儿化毒散
10	小儿热速清口服液
11	小儿退热口服液
1.3.4清脏腑热剂
1.3.4.1清热理肺剂
12	复方鱼腥草颗粒
1.3.4.4清利肠胃湿热剂
13	苍苓止泻口服液
1.4温里剂
1.4.1温中散寒
1.4.1.2温中除湿剂
14	幼泻宁颗粒
1.5化痰、止咳、平喘剂
1.5.2理肺止咳剂
15	儿童咳液
16	儿童清肺口服液
1.5.3清热化痰剂
17	小儿肺热咳喘口服液
18	小儿咳喘灵颗粒
19	宝咳宁颗粒
20	金振口服液
21	小儿消积止咳口服液
1.8扶正剂
1.8.2养血剂
22	小儿生血糖浆
1.8.7益气养阴
23	荣心丸
1.9安神剂
1.9.5重镇安神
24	牛黄抱龙丸
1.12理气剂
1.12.2疏肝和胃剂
25	小儿肠胃康颗粒
1.13消导剂
26	肥儿丸
27	王氏保赤丸	限3岁以下婴幼儿使用。
28	小儿化食丸
29	一捻金胶囊	限3岁以下婴幼儿使用。
3肿瘤用药
3.2肿瘤辅助用药
30	健脾生血颗粒
10其他
31	蛲虫药膏
北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围5(西药）
序号	中文名称	英文名称	剂型	报销限制内容
3解热镇痛及非甾体抗炎药
3.1解热镇痛及非甾体抗炎药
1	阿苯	Aspirin and Phenobarbital	口服常释剂型
8激素及调节内分泌功能药
8.5胰岛素及其他影响血糖的药物
8.5.3其他影响血糖的药物
2	生物合成胰高血糖素	Biosynthetic Glucagon	注射剂
15消化系统药物
15.4泻药、止泻药
15.4.2止泻药
3	鞣酸蛋白	Albumin Tannate	口服常释剂型
4	消旋卡多曲	Racecadotril	颗粒剂
15.8其他消化系统药物
5	西甲硅油	Simethicone	乳剂	限六岁以下儿童使用。
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
6	葡萄糖氯化钠钾	Glucose and Sodium Chloride, Potassium Chloride	注射剂
20专科用药
20.1皮肤科外用药
20.1.4其他
7	苯西卤铵	Benzalkonium Chloride and Cetrimonium Bromide	软膏剂	限3岁以下婴幼儿使用。
20.3耳鼻喉科用药
8	呋麻	Ephedrine Hydrichloride and Nitrofurazone	滴鼻剂
北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围6（新增西药剂型）
序号	目录编号	通用名	新增的剂型	新增剂型报销限制内容
1	9	阿莫西林	干混悬剂
2	14	阿莫西林克拉维酸钾	颗粒剂
3	23	头孢克洛	干混悬剂
4	28	头孢地尼	颗粒剂	限二级以上医院使用。
5	62	克拉霉素	干混悬剂
6	64	阿奇霉素	干混悬剂
7	69	克林霉素	颗粒剂
8	70	磷霉素	口服常释剂型
9	71	多粘菌素	颗粒剂
10	167	阿司匹林	泡腾片
11	168	布洛芬	混悬液
12	175	对乙酰氨基酚	口服液体剂
栓剂
13	187	尼美舒利	颗粒剂
14	191	酚氨咖敏	颗粒剂
15	263	葡萄糖酸钙	口服液体剂
16	267	碳酸钙	口服液体剂
17	462	西替利嗪	口服液体剂
18	465	氯雷他定	糖浆剂	限二级以上医院使用。
19	484	丙戊酸钠	口服液体剂
20	517	哌甲酯	缓释控释剂型
21	546	硫必利	口服常释剂型
22	587	乙酰半胱氨酸	颗粒剂
23	595	右美沙芬	口服液体剂
24	599	班布特罗	口服液体剂
25	601	丙卡特罗	口服液体剂
26	613	福莫特罗	干糖浆剂	限二级以上医院使用。
27	651	多潘立酮	混悬液
28	712	枯草杆菌、肠球菌二联活菌	颗粒剂
29	717	地高辛	酏剂
30	821	辅酶Q10	口服常释剂型
31	961	妥布霉素地塞米松	眼膏剂	限二级以上医院使用。
32	259	维生素A	眼用凝胶剂
33	641	阿托品	眼用凝胶剂
34	122	利巴韦林	喷雾剂