附件4

口腔种植牙特需医疗服务价格备案表

（公立医疗机构填写）

医疗机构名称（公章）： 联系人： 联系电话： 备案时间：

原备案项目	拟备案项目	价格降幅（%）	本机构开展的市场调节价项目数量以及占本院全部项目数量比例（%）	本机构开展的市场调节价项目金额（2021年度，万元）	占医疗服务收入总金额的比例（2021年度，%）
项目名称	备案价格	计价单位	价格是否包含耗材	备案时间	备案项目名称	备案项目价格