附件2

因病致贫家庭医疗救助申请表

乡镇、街道名称： 社区（村）居民委员会名称：

家

庭

成

员

基

本

情

况	关系	姓名	性别	身份证号	户籍

所在地	实际

居住地	患病

病种	上一自然年度内总收入（元）	上一自然年度内因病医疗费用总支出
（元）	其 中	资金发放银行名称及账号	联系

电话
基本医疗保险或公费医疗单位报销金额（元）	大病保险报销金额（元）	商业保险报销赔付金额

（元）	自费

金额

（元）	自付合规医疗费用金额（元）
家庭人口（人）
上一自然年度内家庭年总收入（元）
上一自然年度内家庭成员因病医疗费用

总支出（元）
申请理由	申请人签字： 申请日期： 年 月 日

注：1.资金发放银行账号范围为北京市基本医疗保险个人支付银行

2.公费医疗人员申报需提供单位开具的公费医疗报销分割单，并将数据填报在表中相应位置