首都医保温暖呵护民生“幸福花”

医疗保障关乎群众健康福祉，链接着民生幸福“密码”。刚刚过去的2024年，北京市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和党的二十届三中全会精神，不折不扣落实市委市政府决策部署，紧扣中心、服务大局，以改革为动力，在健全医保制度体系、减轻群众就医负担、提升便民服务水平、守护医保基金安全、支持医药产业发展上下功夫，为市民送出一系列暖心“大礼包”，奋力谱写首都医保为民新篇章。

多层次医疗保障 全方位呵护健康

多层次医疗保障体系不断完善，市民的健康福祉才能获得更坚实的支撑。随着更多救命救急的好药纳入医保范围，群众就医负担明显降低。

医保政策越好，群众心里越踏实。一年来，北京市医保局持续完善基本医疗保险政策。研究调整2025年居民医保筹资标准，推动落实集中参保。配合市人力资源和社会保障局出台领取失业保险金人员参加生育保险政策，将北京市领取失业保险金人员纳入生育保险参保人群覆盖范围，享受生育保险待遇。

当前，提升老年人生活质量日益成为社会关注的热点话题。实施和完善长期护理保险，让失能人员基本生活照料和医疗护理得到保障，不仅可以从根本上提升市民获得感和幸福感，也将推动北京市养老产业健康持续发展。过去一年，北京市医保局根据国家医保局要求，持续深化石景山区长期护理保险试点，加强政策宣传，为长护险在全市推开做好准备。

作为北京市唯一城市定制型商业补充医疗保险，北京普惠健康保推出后受到广大市民青睐。2024年，北京普惠健康保参保人数达425万人，为参保人提供医保目录内自付、目录外住院自费、106种国内外特药三层保障，进一步扩展了健康管理服务，切实提升了群众多层次医疗保障水平。

医保改革再深化 就医购药再“减负”

推动医保高质量发展，就要聚焦群众急难愁盼问题，持续推进医保改革，更好呵护群众的健康权益，努力筑牢市民健康根基。

过去一年，北京市医保局推动医疗服务价格改革有序开展。完成2024年度医疗服务价格动态调整工作。加强新增医疗服务价格项目管理，落实创新技术项目受理绿色通道，支持创新医疗技术成果转化。按照国家医保局要求开展专项工作，积极推进辅助生殖和临床量表类医疗服务价格项目立项指南落地工作，启动中医、产科、护理类立项指南对接规范研究。完成三批次医疗服务价格规范治理，相关医疗服务价格大幅下调，减轻了群众看病就医负担。

小药片肩负大责任，小药片也连着大民生。无论是医保方、企业还是患者，都期待着质优价宜的药品进入医保药品目录。2024年，北京市医保局持续强化医保目录动态调整，严格落实新版国家医保药品目录，药品总数增至3159种。开展国家医保谈判药品“双通道”管理试点工作，同时加强基本医疗保险管理，2024年6月起北京市“桂枝颗粒”等1252种乙类药品在社区定点医疗机构按甲类药品报销，2024年11月起调整物理、康复治疗医保报销政策，规范北京市医院制剂，开展医用耗材人工器官报销政策调整工作，切实减轻参保人员负担。

药品集中采购是药品采购机制的重要改革，对降低虚高药价耗材，不断深化推进医药行业变革，减轻患者和社会医药费用负担具有积极作用。一个个集采成果背后是一次次“灵魂砍价”，受益的是一个个具体的患者。2024年，北京市医保局持续完善医药集中采购工作，常态化制度化开展药品集采。执行第九批国家组织药品集采中选结果，平均降幅达58%。推进第二至五批国采协议到期药品接续采购和协议期内药品续约，平均降幅超20%。组织京津冀第三批集中带量采购工作，平均降幅超30%。参加干扰素省际联盟带量采购，平均降幅达48%。

过去一年，北京市医保局平稳推进医用耗材带量采购。完成国家组织冠脉支架、人工关节集采接续采购工作。执行国家组织人工晶体类及运动医学类集采中选结果，平均降幅分别为60%和74%。组织完成口腔种植体系统省际联盟、骨科创伤、京津冀“3+N”联盟起搏器、冠脉药物球囊、冠脉导引导丝、冠脉导引导管、冠脉扩张球囊类耗材续签协议期采购工作。完成省际联盟冠脉血管内超声诊断导管及输注泵类集采结果，较历史价平均降幅分别约为53%和76%。止血材料类集采中选结果，平均降幅约为72%。组织京津冀“3+N”联盟超声刀头和腔镜切割吻/缝合器类集采中选结果，平均降幅分别为39%和52%。

同时推进药品阳光挂网采购。中药饮片阳光挂网采购开展同通用名、同厂牌、同剂型、同规格的“四同药品”价格专项整治，实现平均降幅11%，还落实了注射剂类药品按最小使用单位挂网。

积极探索在总额预算下的多元复合式支付方式改革，实现医保基金的战略购买价值，让群众获得高质量、有效率、可负担的医药服务。一年来，北京市医保局持续优化以人民为中心的多元医保支付体系，一方面深化DRG（按病组）付费改革，推出北京市DRG付费2.0版改革方案，建立新药新技术除外支付等配套工作机制；另一方面完善按人头付费、按床日付费、按项目付费等支付方式，提高医保基金使用绩效，合理兑现临床价值，有效降低了患者经济负担。

保障和改善民生没有终点站，只有连续不断的新起点。不断增强广大群众的医疗服务获得感，不仅要推动基本医保从广覆盖向“一个都不能少”的全覆盖继续迈进，还要不断深化医疗领域改革，推动医疗公共服务向均衡化发展，以改革的公平性筑牢医疗事业的普惠性，切实守护好市民“病有所医”的期盼。

医保服务更精细 市民“医靠”更贴心

点滴见初心，枝叶总关情。聚焦医保民生领域群众关心的问题，不断提升医保管理服务精细化水平和服务效能，才能让群众享受到更加透明高效、舒心顺心的医保服务。

强化医疗保障信息化建设，铺好医保信息“高速公路”，是提升医保服务效能的必由之路。2024年，北京市医保信息化系统运行更加安全稳定。年内，医保实时结算4.5亿人次，结算医保基金超1033.7亿元。以保障参保人隐私安全为基础，研究通过“数算一体”方式，支持商业保险公司依法合规使用医保数据用于产品研发，为产业发展注入医保数据力量。

过去一年，北京市医保利民便民的步伐平稳迈出。医保移动支付进一步提速，推进“京通”小程序及医院自有应用医保移动支付扩面，北京市209家定点医疗机构实现医保费用全流程线上支付，三级定点医疗机构覆盖率超94%。2024年，线上购药服务已覆盖全市16个行政区和经济开发区的497家定点零售药店。京东、美团两个平台使用个人账户支付金额达到2.79亿元，切实提升了老百姓的获得感。另外，推进门诊慢性病长处方政策落地落实，更好满足慢性病和行动不便患者用药需求。同时做好职工医保个人账户使用服务，个人账户共济备案实现“网上办”“掌上办”。

在多方共同努力下，北京市医保管理效能继续提档升级。定点医药机构管理更加完善，全市定点医药机构5339家，增补北京地坛医院等10家定点医疗机构为A类定点医疗机构。截至目前，市内一共有59家A类定点医疗机构，群众就医购药更加便捷。开展医保药品追溯码信息采集工作，推动实现全市定点零售药店、社区定点医疗机构药品追溯码信息采集全覆盖。3376家定点医药机构采集0.10亿条追溯码信息。政务服务得到进一步规范，完善了经办政务服务事项清单及办事指南，深入推进“高效办成一件事”，实现群众办事更加透明高效，扎实做好“接诉即办”“未诉先办”。

随着异地工作生活、企业跨区域经营活动日益频繁，人们异地就医需求也日益增多。如何让参保人在异地“能看病”“看好病”，事关越来越多群众的福祉。2024年，北京市异地就医结算体验持续优化，市内有床位的定点医疗机构全部开通住院异地直接结算，3200余家定点医疗机构开通普通门诊异地直接结算，2500余家定点医疗机构开通门诊慢特病异地直结，1400余家定点零售药店开通异地直结。年内，异地参保人员在京就医直结0.38亿人次，医保基金支付456.59亿元。北京市参保人员异地就医直结约0.15亿人次，医保基金支付39.85亿元。

患者的满意度就是改进医保服务的方向和动力。一年来，北京市医保服务改善成效体现在一次次优化报销流程中、一次次提效降费中、一次次就医体验中。更多医保服务的“及时办”“便民办”，让市民收获到更贴心的“医靠”。

基金监管更严密 群众“救命钱”更保险

无论是数字医保，还是智慧医保，都需要上好“安全锁”，让市民口袋里的医保基金放心用。

过去一年，北京市继续强化法治医保建设，推动提高医保基金使用效能和监管能力水平，同时加大医保基金执法宣传曝光力度，开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动，“北京医保”微信公众号等平台以案说法短视频受到广泛关注。

一年来，北京市医保局加强工作统筹，出台年度医保基金监管工作方案，聚焦38项重点任务，持续加大医保基金监管力度。出台医保领域违法违规行为行政处理实施办法、医保行政处罚案件立案和简易程序相关规定。完善“信用+风险”双评价分级分类监管机制，所有定点医疗机构均纳入信用、风险评价模拟评分范畴。优化医保基金使用监督管理举报处理工作，2024年共发放奖励款28.01万元，包括全国首例顶格奖励20万元，受到国家医保局肯定。

这一年，北京市打击欺诈骗保更加有力，建立并用好典型问题清单举一反三，综合运用日常监管、自查自纠、抽查复查、专项整治、飞行检查、行政执法等多种形式，强化基金监管高压态势，组织全市定点医疗机构开展自查自纠，制定心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验6个领域55条问题清单，拒付或追回定点医药机构不合理费用4.57亿元，协议处理、行政处罚定点医药机构58家，解除协议8家，处罚款137.54万元。另外，北京市医保局完成国家医保局移交线索核查工作，并对全市定点医疗机构进行扩面核查，共追回违规费用约0.11亿元。研究建立多次住院模型，开展口腔科、眼科、医院自制剂、医师超负荷出诊、电生理透视等数据筛查，追回医保基金466.27万元。

值得一提的是，北京市医保局还主动向前助力医药产业健康发展，联合北京市卫生健康委等部门出台《北京市支持创新医药高质量发展若干措施（2024年）》，在医药健康联席会统一协调下，北京市医保局牵头推进全市各项政策举措落实，取得了临床试验启动用时大幅缩短、建立罕见病药品保障先行区、打通急需临床药械进口绿色通道、畅通创新药品入院应用、推进医保数据赋能商保发展等阶段性成效。

大道光明，征途向前。2025年是“十四五”规划收官之年，也是为“十五五”良好开局打牢基础的关键一年。北京市医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在市委市政府的坚强领导下，坚持全局站位，坚持人民至上，坚持系统集成，在服务国家战略、助力经济社会高质量发展中作出新贡献，在增进民生福祉中展现新作为，在“三医”联动中取得新突破，持续跑出医保服务“加速度”，为建设首善之都贡献更多医保力量！