北京医保创新结算方式 激活医药机构“一池春水”

如今，在医保定点医疗机构就诊，市民交费时使用医保卡或者医保码，即可实现医保基金“顺畅无感”支付。这种便捷服务背后，是北京市医保部门创新结算方式，优化结算流程，分类实行“按月预拨”和“据实结算”两种方式，确保医保基金应付尽付，赋能医药机构健康发展，进而为市民送出更优质的医疗服务。

“按月预拨”

保障医疗机构健康运营

3月开始，海淀区中关村社区卫生服务中心就诊市民较年初逐渐增长,收费窗口总会出现几米长的队伍。“工作日每天平均1300人次左右，周末平均也有400到500余人次。”中关村社区卫生服务中心马院长介绍,该社区卫生服务中心将中医特色与社区卫生服务有机结合，为辖区居民提供经济、优质、便捷的服务。就诊人数近年基本呈现从年初到年底逐渐增长的态势。医保部门按月预拨医保基金给医院，一般情况下，医院每月月底前会收到预付的下一个月的医保基金。“源源不断的医保基金，成为我们医疗机构正常运转的重要保障。”

北京市医保局相关负责人介绍，为保障医疗机构健康平稳运营，北京市对医保基金发生规模较大（上年度职工医保基金支出≥2000万元或居民医保基金支出≥1500万元）的医疗机构实行总额预付管理，医保基金按月预拨，即每月医保提前将基金拨付给医疗机构，缓解医院资金垫付压力。按照患者的就医习惯和费用发生规律合理确定每月预付金额。目前，实行“按月预拨”的医疗机构约600余家，基金支出数额约占全市基金总额的90%。北京市近年来坚持将“预付金”作为“赋能金”，切实为医药机构可持续发展助力，为参保群众提供更优质的医疗保障，促进药品和耗材企业稳健运行，一体推动“三医”协同发展和治理，进而为保患者安心就医、保医疗机构平稳运转、保企业稳健运行贡献力量。

“即时结算”

提升医保基金使用效能

“我们社区卫生服务站每天发生的医药费用，基本是当天就申报，一般从申报到收到医保基金报销款项大概5个工作日。”北京市一家社区医院医保负责人表示，门诊实时结算后降低了医疗机构垫付资金的压力，也保障了日常工作的运行。

北京市医保局相关负责人介绍，北京市对于非总额预付管理的定点医疗机构和定点零售药店实行据实结算，即在医药机构提供医药服务后，根据实际发生的费用，随时向医保部门申报。医保部门收到申报后，即时结算医保基金。北京市依托国家医保信息平台的数据实时传输和处理，确保医保基金能够快速、准确拨付给定点医药机构，为医药机构提供了稳定的资金来源，保障其正常运转。

值得一提的是，市医保部门通过信息系统改造，重新构建费用审核和结算流程，通过即申即结和审结分离的高效结算方式，加快了资金流转，减少了医疗机构费用垫付压力，也提升了医保基金使用效率。目前，非总额预付医药机构费用申报至医保部门支付最短时限为1.35天，全市平均时限为6.74天。

“智能+人工”

构建科学费用审核体系

“按月预拨”和“即时结算”为医疗机构健康稳定运行提供了有力支撑，医保基金的安全有效使用要如何保障呢？

根据相关部门印发的《关于做好医保基金预付工作的通知》，医保部门要将医保预付金纳入服务协议，细化相关条款。同时，明确医保部门收回预付金的情形，对无法收回的，停止向定点医疗机构拨付医保结算费用，并申请进入司法程序，保障医保基金安全。

北京市医保局相关负责人介绍，长期以来，在加快医保基金拨付的同时，北京市始终把维护医保基金安全作为医疗保障的首要任务，依托国家医保信息平台“医疗保障智能监管”模块，深入挖掘、高效使用海量医保审核数据，结合医保相关政策、临床诊疗规范和日常审核经验，逐步梳理论证出北京市医疗保障基金智能审核规则库，构建起“智能审核与人工抽查相结合”的日常审核体系。

定点医药机构申报的医疗费用首先经智能审核系统自动审核，对于明确违规问题系统自动拒付，高度可疑问题经定点医药机构确认或申诉后，由人工复核处理。对于经过智能审核的医疗费用，医保经办机构还会从医疗类别、人员类别、医保项目、医药费用金额等多维度进行抽查，符合政策的费用，审核通过；不符合政策的费用，进行拒付追回，极大保障了基金安全。

医保基金是广大参保人的“看病钱”，关系着全体参保人的切身利益。北京市医保局相关负责人表示，北京市医保部门将不断创新医保基金结算支付模式，加快资金周转，维护医院、药店和企业权益，保障基金高效安全使用，为市民健康保驾护航。