让医保支付方式改革惠及更多参保群众

近日，由北京市医保局（国家医保DRG付费技术指导组）主办的全国按病组（DRG）付费医疗机构优秀管理案例评选总决赛在京落下帷幕。本次大赛旨在进一步落实党的二十届三中全会对医保支付方式改革作出的新部署，更好发挥医保促进三医协同发展和治理的积极作用，为全国医疗机构搭建“临床经验互通、管理智慧共享”的交流平台，推动支付方式改革向纵深发展。

优化医保支付机制

实现三方共赢

参保人在看病过程中，一旦费用超过起付线，之后的每一项花费都由医保基金承担，即医保基金按比例支付给医院。我国传统的医保支付方式是按项目付费，即根据看病过程中用到的药品、医疗服务项目、医用耗材，用多少结算多少，易造成医疗资源浪费。因此，深入推进医保支付方式改革，探索创新更加科学、更加精细化、更加规范化的支付方式势在必行。

DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费，就是按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付。对医疗机构来说，能够帮助医院进行费用管理的同时，兼顾临床发展，提高疾病诊治能力；对患者来说，可以避免不必要的医疗支出，减轻个人负担；对医保基金来说，能够为参保人购买到更高质量的服务和提高医保基金使用效率。

提升服务质量

捍卫医者仁心

医院在医保支付方式改革中扮演着重要角色，只有充分发挥好医院的主观能动性，医保支付方式改革才能行稳致远。为生动展示DRG改革成果，深度提炼医院创新管理举措，大力推广改革的好做法、好经验，北京市医保局（国家医保DRG付费技术指导组）于2024年10月开展全国按病组（DRG）付费医疗机构优秀管理案例评选活动，共收到全国各地推荐的65个案例，最终评选出12个案例入围决赛。决赛现场，选手们围绕数据赋能打通支付管理堵点，将“拼药”“药径”等创新模式应用于医保管理，精益管理新技术、高值耗材，完善医院医保MDT（多学科诊疗）管理机制等方面阐述各自案例，充分展现了医院在DRG改革中的创新智慧与责任担当。

北京协和医院通过多种措施优化了炎症性肠病（IBD）的病例管理，生动体现了“百年协和，一切为民”的理念。随着生活方式的变化，IBD发病率逐年升高，且病情反复发作、迁延不愈，给患者和其家庭带来沉重的经济负担。北京协和医院基于DRG分组，依据病情轻重程度将患者细分为常规轻症、疑难重症，不同组别对应不同的治疗方案，并通过专业团队随访、门诊多科转诊+MDT联动等举措，优化医疗资源配置，助力学科建设，提升运营管理水平。同时，通过优质医疗资源向医联体下沉，实现了分级诊疗、医疗资源共享和双方运营指标改善的互利共赢。

多部门协作

助力医院提质增效

近年来，为打破医院部门之间的壁垒，提高医院医保管理效能，越来越多的医院开始将临床MDT（多学科诊疗）模式引入医保管理领域，构建医院医保MDT管理机制，这也是本次大赛出现的又一关键词。

北京肿瘤医院自2022年起实施DRG付费改革，医院专门成立DRG工作小组，采用多学科协同的MDT模式推动政策落地。为了将DRG改革真正融入临床，医院从医生最关心的麻醉费用入手，选取重点病组GB25进行分析。研究发现，手术时长和麻醉医生的操作习惯是影响麻醉费用的主要因素。手术时间越长，药品、耗材和监护费用就越高；而医生的操作习惯也会带来费用差异。针对这些问题，医院通过建立麻醉临床路径和考核机制，规范医生行为，缩短手术时间，不仅推动了改革落地，也让医保管理更加精准高效。

医保管理中积极引入医疗思维，用医疗的方式和语言回答医保的问题。在多部门协作之下，让医保不再只是医保办的事，而是成为全院的事，从而推动医疗行为的改变，在提质增效的同时，实现更好地服务患者的目的。

深化首都医保支付方式

改革 增进民生福祉

以“赛”促“改”是本次比赛的目的之一。大赛展示了各医院的亮点案例，也展现出北京为推进DRG改革所做的努力。北京市医保局相关负责人表示，作为国家医保DRG付费技术指导组，北京市医保局在国家医保局的指导下，经历6年努力，对分组方案进行了3次升级。2024年发布的DRG付费2.0版本分组方案，更是充分吸取了全国医保实践经验，广泛吸纳了临床意见和建议，创新性地引入人工智能算法，实现分组技术和分组方案“双升级”，推动了全国统一的DRG分组方案实现从无到有、从有到优的跨越。

同时，作为DRG示范点城市，北京认真落实国家医保局各项改革要求，完成了“四个全覆盖”的DRG付费改革任务，2.0版付费方案全面落地。2024年，全市住院次均费用、患者个人负担等指标与改革前相比明显下降。医疗机构通过规范管理，获取了医保基金的结余激励支付。北京DRG付费改革呈现出“医、保、患”三方共赢的良好局面。