扛起医院主体责任 守牢医保基金安全防线

扛起医院主体责任

守牢医保基金安全防线

北京大学人民医院

为深入贯彻国家与北京市关于加强医疗保障基金监管的部署要求，严厉打击医保领域违法违规行为，北京大学人民医院作为一家集医疗、教学、科研、保健为一体的现代化综合性三级甲等医院，高度重视医保基金监管工作，将医保基金监管纳入医院整体发展规划，制定系列监管措施，切实扛起医保基金监管的医院主体责任，推动医保基金使用合法、合规、合理，筑牢医保基金安全底线。

加强制度建设  形成齐抓共管格局

紧扣国家和北京市医保法治建设进程，2022年7月出台《北京大学人民医院医保基金使用监督管理实施办法》，跟进制度政策的更新，于2024年1月完成修订，与国家医疗保障法治建设同频共振。同时成立以院长、书记为组长的医保基金监督管理领导小组和各相关行政处室负责人组成的医保基金监督管理工作小组，为医保基金常态化监管提供制度和体系保障。

做足事前宣导  增强全员法治观念

现场照片

   

   

采取将打击欺诈骗保资料院内大屏循环播放、门诊大厅和医保业务窗口等明显位置放置宣传手册、张贴宣传海报、转发各类医保基金政策法规及欺诈骗保案例等途径，全方位多样化开展打击欺诈骗保宣传工作，提升医务人员欺诈骗保防范意识和就医患者维护医保基金安全的责任意识。设立科室医保专管员，通过医保工作月例会、医保专管员微信工作群等线上线下联动机制，将最新医保政策、日常监管工作中发现的问题苗头第一时间传达。此外，定期开展科室个性化培训和医保专项检查工作培训，引导医务人员自觉遵守医保政策和临床诊疗规范，合理合规开展医药服务，做足医保基金事前宣传引导工作。

做强智能监管  提升基金管理水平

医院积极推进医保智能监管落地工作，运行“智能+人工”监管模式，院内信息系统自主设置实名就医提示、代开药登记、院内黑名单拦截等功能。根据上级医保部门检查和人工审核发现基金监管线索，梳理智能审核规则并镶嵌至院内信息系统，完善其智能监管功能，目前已上线事前拦截提醒规则2117条，涉及药品、诊疗及耗材适应症提示、年龄/性别限制、互斥拦截、收费数量限制、强制自费诊断等，并已触发700万次。自主开发智能审核辅助软件，将医保基金监管重点事项、医保目录限制、耗材注册证限制等规则纳入智能审核辅助工具规则库，目前智能审核辅助工具已更新19个版本，规则库上线1177条规则并实时更新，提高20-30%医保审核效率，进一步推进智能审核工作，提高医保住院费用审核的质量和效率。

做实事后反馈  科学规范使用基金

根据日常审核发现的基金监管线索，医保处组织多部门MDT细化分析原因，同时以数据分析为辅助，加强内部监管，及时反馈至临床科室，定期检验落实情况，规范诊疗服务行为，避免发生违规使用医保基金问题。