管好处方“一支笔” 守牢百姓“救命钱”

管好处方“一支笔” 守牢百姓“救命钱”

医保基金是群众看病就医的“救命钱”，其安全使用关乎每一位参保人的切身利益。自2025年4月15日起，《北京市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》开始实施。这项被形象地称为“驾照式记分”的管理制度，将监管的聚光灯从定点医药机构精准延伸至医务人员个人，标志着本市医保基金监管迈入精细化管理新阶段。

靶向监管，给处方人戴上“紧箍咒”

广大医务工作者是人民生命健康的守护者，手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的最前端，也是维护基金安全的关键闸门。2024年底，国家医保局先后出台了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》和《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，本市在两个文件的基础上，制定发布了《北京市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》。这种“靶向施策”，正是要通过建立责任到人的机制，补齐监管短板，让监管从“管整体”向“管个人”深化。

新规涵盖了两类关键人群：一是在定点医疗机构提供医保结算服务的卫生专业技术人员及医保费用审核人员；二是定点零售药店的主要负责人和医药服务人员，实现了对医保服务链条的全覆盖。

机制解码，“记分”直接撬动“自律”

这套“驾照式记分”系统究竟如何运作？其核心在于将法规条文转化为可量化、可执行的“记分卡”。

首先，记分规则细化且具象。根据违法违规行为的性质与责任程度，记分划分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四个档次。例如，公立医疗机构人员无正当理由大量使用高价非中选产品，可能会被记1—3分；而为非登记备案人员冒名结算等行为，则面临7—9分的处罚；对于那些因违法违规被行业主管部门注销或吊销执业证书的严重违规者，将一次性记满12分。

其次，惩戒机制与执业前景深度挂钩。记分在一个自然年度内累加。年度内记分达到9分及以上的，将面临1至6个月的“暂停医保支付资格”；累计记满12分的，终止资格1年；若因单次违规直接拿满12分，则将被终止资格长达3年。在暂停或终止期内，该医务人员开出的处方、提供的服务，医保基金将不予结算（急诊、抢救等特殊情形除外）。这意味着，如果一个医生失去了医保支付资格，就不能再从事医保基金使用的相关工作。在市场竞争和职业声誉的压力下，这无异于在执业生涯中亮起了“红灯”，倒逼医务人员必须爱惜自己的职业信用。

落地有声，从“要我规范”到“我要规范”

政策的生命力在于执行。如何让这项制度在“最后一公里”真正落地，并转化为行业自律的内生动力？北京的答案是：共建、共治、共享，疏堵结合。

在具体落实层面，北京市医保局打出了一套“组合拳”。依托医保信息平台，为每位涉及医保基金使用的人员建立了“一医一档”数据库，记分情况跨机构、跨区域共享可查，让任何“劣迹”都无法通过更换执业地点来抹去，实现了智能拦截与精准管控。

更重要的是，制度设计融入了“治理”而非“管理”的理念。一方面，建立了申诉流程和信用修复机制，给予纠错的机会；另一方面，将支付资格管理与医院的协议续签、总额预算甚至“信用+风险”评价全面挂钩，促使医院不再“事不关己”，而是主动承担起内部管理责任，让合规使用医保基金成为全院上下的共识。

实行“驾照式记分”管理后，一位临床医生感慨，现在这“一支笔”写下去，得自己负责了。这不仅是紧箍咒，其实也是保护罩，保护医生清清白白执业。

北京市医保局相关负责人表示，“驾照式记分”这项制度设计的深层用意，就是要通过激发每个人的“主人翁”意识，构建起医保基金安全的第一道防线。从2025年4月细则出台至今，全市有约100人被记分，6人因年内累计达到9分，被处以相应时间的暂停和终止医保支付资格处罚。这不仅是对违法违规行为的震慑，更是一场深刻的行业自律变革。当监管的阳光穿透机构的围墙，照进每一位医务人员的职业生涯，首都医保基金的安全防线将更加坚固，参保人的“看病钱”“救命钱”也将更有保障，为健康北京建设增添更加温暖的底色。