北京市2019年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项工作方案

京医保发〔2019〕6号

各区有关单位：

为贯彻落实市委、市政府的决策部署，在2018年打击欺诈骗保专项行动的基础上，深入打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，切实保障医疗保障基金安全，整顿规范医疗保障运行秩序，制定专项工作方案。

一、工作目标

在2018年开展打击欺诈骗保专项行动和“回头看”自查基础上，进一步严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势。同时，进一步推进医保基金监督管理法制建设，构建多部门联动机制，健全医保基金监管长效工作机制，推动组建专职医保监督执法机构。通过强监管、重惩处、严震慑，切实保障医保基金安全和可持续发展。

二、组织领导

本市2019年打击欺诈骗取医疗保障基金专项工作由市医疗

保障局牵头，各有关部门各司其职，密切协作，信息共享，联查联动，联合惩治，及时研究、处理专项工作中的各种问题，形成打击欺诈骗保合力。

市医保局：负责打击欺诈骗取医疗保障基金专项工作的组织实施，包括对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的监督检查等工作，对专项工作中发现的违反医疗保障的行为依法进行处理，全程跟踪并汇总专项工作情况,及时向市委、市政府及国家医疗保障局进行上报。建立多部门联席会议制度，定期研究、处理专项工作中发现的重要问题。

市人力资源社会保障局：在各区完成机构改革前，督促各区人力资源和社会保障局组织实施打击欺诈骗保专项工作。对专项工作中发现劳动者或用人单位有骗保行为的，在行政职责内依法依规进行处理。

市卫生健康委、市中医局：督促医疗机构配合专项工作检查，协同组织对定点医疗机构医疗行为的监督检查，协助医保部门对医疗机构违规违法行为予以认定。对违规的定点医疗机构和医护人员，依法依规予以处罚，按规定追究负责人责任，进行不良执业行为记分，直至注销执业资质。

市公安局：针对医疗保障领域骗取医保基金等涉嫌违法犯罪行为提前介入，指导行政部门及时固定证据，开展专项打击。会同相关部门完善行政执法与刑事司法的衔接工作，推动线索流转、信息共享等机制建设。牵头组织各区公安分局加强与相关行政部门沟通协作，畅通调取证据、联合执法等工作。

市市场监管局、市药监局：加强对定点医药机构的价格监管，依法查处价格违规违法行为。督促零售药店配合专项工作检查，协同组织对定点零售药店的监督检查，对专项工作中发现的违规零售药店在行政职责内依法依规进行处理。 

国家税务总局北京市税务局：配合市医保局对参保单位及其员工的纳税与社保缴费情况开展协查比对。

三、工作安排

（一）持续高压震慑，巩固打击实效（2019年3月）

在2018年开展打击欺诈骗保专项行动和“回头看”自查基础上，通过“6个一批”，集中力量打击欺诈骗保行为，力争迅速取得新成效。“发现一批”：深挖案件线索，健全举报奖励制度，借助群众参与、社会监督等方式，发现一批手段隐蔽的案件。“查处一批”：聚焦多发、高发违法违规行为，利用现场检查、突击检查、暗访和大数据智能监控分析，从严从重查处一批典型案件。“公布一批”：利用本市融媒体平台，新闻发布会、媒体通气会等形式，主动曝光一批欺诈骗保行为，增强舆论震慑。“防范一批”：由事后监管向事前预防延伸，逐一排查定点医药机构等违约违规违法行为，堵塞漏洞。“教育一批”：加大基金监管法规政策、典型案例宣传教育，提高定点医药机构、参保人等遵纪守法，共同维护基金安全的主动性、自觉性。“移送一批”：对发现的医保领域违规违法行为，视情形分别向公安机关或监察机关移送一批问题线索，对违法违纪人员形成联合震慑。

（二）开展专项治理，持续打击违法违规和欺诈骗保行为（2019年3月—11月）

落实国家部署，结合本市实际，确定1-2个专项治理重点，对欺诈骗保行为予以严厉打击。3月，市医保局制定《北京市2019年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项工作方案》。4月—8月，各区开展专项治理自查工作，对辖区内定点医药机构现场检查全覆盖。针对定点医疗机构，按照类别、性质区分监管重点。二级以上医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规欺诈骗保行为；一级及以下医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，套取医保基金的行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等行为。9月—10月，市医保局对各区定点医药机构进行抽查、复查，比例不低于10%。11月，向市委、市政府及国家医保局报送本市专项治理工作总结。

（三）健全长效机制，不断提升基金监管能力（2019年3月—12月）

一是强化协议管理，建立积分考核制度。完善本市医保协议管理办法，进一步明确违规行为、细化处理办法，增强协议管理的针对性和有效性。建立对定点医疗机构的积分考核制度，将考核结果与医保基金总额控制指标挂钩，完善退出机制。

二是强化智能监控，提高风险防控水平。加快医保数据库标准化建设，推进门诊诊断、中药饮片标准化和药品说明书信息化，6月底前基本实现信息化监控。推进定点医疗机构医嘱信息互联互通，为医师提供就诊人30天内在我市定点医疗机构的全部门诊医嘱信息，减少跨院重复开药行为。推进对药品、医用耗材购销存与医保申报费用之间全过程信息化监控，及时发现并查处替换药品、虚报费用、虚假票据等违法违规行为。同时，积极推广互联网+视频监控，探索人脸识别在医保监管中的应用。

三是强化支付方式改革，发挥医保制衡作用。继续深化医保支付方式改革，完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，强化风险分担机制、激励约束机制、质量评价机制，激发医疗机构主动控制成本的内生动力。

四是强化法制建设，提高行政监管能力。按照国家要求，加快推进医保基金监管立法工作，将欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系；结合机构改革，健全行政执法监督体系，建立专职医保基金监督执法队伍，维护基金安全和参保人员合法权益。

五是强化经办能力，提升打击欺诈骗保效能。通过本次医疗保障机构改革，统筹做好市区两级医疗保障部门的职责划分，构建承接有序、精准高效的首都医疗保障工作体系。加强区级经办机构能力建设，将管理关口前移、重心下沉，搭建好区、街（乡）两级医疗保障落地工作平台，强化对街（乡）社保所的工作指导，发挥好社保所在参保登记、政策法规宣传等方面的一线作用。围绕基金监管法规政策、违法违规典型案例、查处方式方法等组织培训，以案说法，以案教学，提高监管队伍业务能力；建立“请进来”机制，邀请金融风控等机构进行专业培训，拓宽经办队伍监管思路。组织各区医保经办机构广泛开展培训交流，促进相互学习提高。

六是强化监管方式创新，完善医保诚信体系。探索引入信息机构、会计师事务所等第三方力量，参与医保审核、检查和监管工作。健全医保诚信体系，探索建立定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保人员“黑名单”制度，发挥联合惩戒威慑力。

（四）加大宣传力度，强化舆论引导（2019年4月—12月）

将2019年4月确定为打击欺诈骗保集中宣传月。集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医保基金安全。一是拓宽宣传渠道，融合官方网站、电视台、电台，以及报纸、广告牌、宣传栏等传播媒介，多渠道开展医保政策和监管宣传。二是丰富宣传内容，公布投诉举报电话，印制、张贴海报宣传医保政策、法规，曝光典型案件，在公众媒体播放打击欺诈骗保警示片，增强宣传警示效果。三是加强舆论引导，直面舆情热点，及时回应市民关切，净化舆论环境，营造全社会关注基金安全、打击欺诈骗保的良好氛围。

四、工作要求

（一）高度重视，加强领导。各部门要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任。要加强指导，精心制定方案，认真组织实施，严格按要求确保完成各项任务。对专项工作中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。各级医保部门要充分发挥牵头作用，加强各部门的组织协调；各有关部门密切配合、加强联动，做好工作衔接。各部门要互通信息及时反馈工作动态，真正形成打击欺诈骗保的合力。

（三）严肃纪律，廉洁工作。在专项工作中，各部门要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（四）剖析总结，完善制度。专项工作结束后，要全面总结对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头落实有效治理，切实保障医保基金安全和可持续发展。

    北京市医疗保障局         北京市人力资源和社会保障局

北京市卫生健康委员会         北京市公安局

 北京市市场监督管理局         北京市药品监督管理局

国家税务总局北京市税务局         北京市中医管理局

                               2019年3月20日