关于开展2020年打击欺诈骗取医疗保障基金定点医药机构专项治理工作的通知

京医保中心发〔2020〕29号

各区医疗保险经办机构：

根据《北京市医疗保障局关于深入开展2020年打击欺诈骗保有关工作的通知》（京医保办发〔2020〕5号）规定，我中心制定了北京市2020年打击欺诈骗取医疗保障基金定点医药机构专项治理工作方案，具体内容如下：

一、专项治理工作内容

针对不同规模、不同办医主体的定点医药机构，综合近年来所发现的问题，分类制定专项治理工作重点。

（一）定点医疗机构

1.二、三级定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、无指征化验或住院等违反协议规定的行为。

2.一级及以下定点医疗机构，重点查处挂床住院，串换药品、耗材、诊疗项目等违反协议规定的行为；重点核查履行实名制就医情况、医生工作站使用情况、治疗记录登记情况、中药饮片进销存情况。

3.社会办定点医疗机构，重点查处诱导参保人员就医、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等违反协议规定的行为。

（二）定点零售药店

重点查处串换药品、伪造处方等违反协议规定的行为；重点核查手工报销外购处方的真实性；确认医保专网是否通畅，是否可实现持卡实时结算。

二、专项治理工作安排

定点医药机构专项治理工作由市医保中心组织开展，时间从2020年4月到11月。总体分为动员部署、自查自纠、区级核查、抽查复查、总结上报五个阶段。

（一）第一阶段：动员部署（2020年4-5月）

市医保中心制定定点医药机构专项治理工作方案，组织全市部署动员。

各区根据辖区内定点医药机构情况，以市级专项治理工作方案为基础，制定本区打击欺诈骗保定点医药机构专项治理工作方案，报市医保中心备案。

（二）第二阶段：自查自纠（5月-6月）

各区根据专项治理工作内容，形成定点医药机构自查自纠问题清单，督促并指导辖区内定点医药机构完成自查自纠全覆盖。自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月31日。

各定点医药机构在6月底前提交书面自查报告，列明自查问题，退回自查发现的违规资金，剖析违规原因，全面整改。根据工作安排，全市二、三级定点医疗机构已完成2018年1月1日至2019年10月31日医保基金使用情况自查自纠，各区督促其完成剩余时间段自查自纠工作，一并提交自查报告。

（三）第三阶段：区级核查（7月）

各区留存定点医药机构自查报告，并针对自查中发现的问题进一步核查确认。不合理支出的费用，及时追回；存在严重违规问题的定点医药机构，提出处理意见上报市医保中心。

各区于7月20日前将本区定点医药机构自查自纠情况汇总并形成书面报告，填写《定点医药机构专项治理工作汇总表》（见附件）。电子版通过办公OA报送，纸质材料盖公章后报市医保中心。

（四）第四阶段：抽查复查（7月-10月）

市医保中心组织对全市定点医药机构进行抽查复查，联合市卫健委等相关部门，综合定点医药机构自查自纠情况，选取重点问题，根据“双随机、一公开”原则，采取多种形式，对全市定点医药机构抽查复查，抽查复查比例不低于10%。

（五）第五阶段：总结上报（11月）

市医保中心汇总全市定点医药机构检查情况，对在检查中发现的问题，根据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《北京市基本医疗保险定点零售药店服务协议》进行处理，并对机构主要负责人进行约谈。对定点医药机构在抽查复查阶段发现的违规问题，给予严肃处理。

医保经办机构在对违约定点医药机构进行处理的同时，要将处理结果向同级医保行政部门报备；对涉嫌违法的，要及时将相关材料向执法部门移交。11月底前形成北京市2020年打击欺诈骗取医疗保障基金定点医药机构专项治理工作总结，报市医保局和国家医保局。

三、专项治理工作要求

（一）高度重视，加强领导。

各区医保经办机构要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任。精心制定方案，认真组织实施，严格按要求确保完成各项任务。对专项治理工作中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。

各区医保局相关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接。各部门要互通信息及时反馈工作动态，真正形成打击欺诈骗保的合力。

（三）严肃纪律，廉洁工作。

在专项治理工作中，各区医保经办机构要严格遵守国家法律法规，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（四）剖析总结，完善制度。

专项治理工作结束后，各级医保经办机构要进行全面总结，对发现的问题认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头落实有效治理，切实保障医保基金安全和可持续发展。

附件：定点医药机构专项治理工作汇总表

北京市医疗保险事务管理中心

2020年4月28日

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