关于北京市开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知

京医保中心发〔2021〕81号

各区医疗保险经办机构、北京经济技术开发区社会保险保障中心，各定点医疗机构：

为贯彻落实国家医保局办公室、财政部办公厅《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保办函〔2021〕4号）精神，做好本市门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算（简称门诊慢特病直接结算）试点工作，规范经办服务管理，现将有关事项通知如下:

一、试点目标

2021年底前，本市门诊慢特病直接结算业务子系统上线运行，本市参保人员在已开通业务的异地备案定点医疗机构可实行门诊慢特病直接结算。同时，本市至少要有2家定点医疗机构纳入试点，可为异地参保人员提供门诊慢特病直接结算。2022年底前，本市各区至少要有2家定点医疗机构纳入试点。

二、试点范围

（一）试点门诊慢特病病种名称和代码

为了兼容各地门诊慢特病病种范围差异，参照国家医疗保障信息业务编码标准中病种代码及病种名称，本次试点病种包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗（对应业务编码标准中的恶性肿瘤门诊治疗）、尿毒症透析（对应业务编码标准中的透析）、器官移植术后抗排异治疗（对应业务编码标准中的肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗和肝肾移植抗排异治疗）五个病种（详见附件1）。

（二）试点人群范围

在参保地已完成试点病种待遇资格认定，并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的参保人员。

（三）试点医疗机构范围

在已开通门诊直接结算的定点医疗机构中，优先选取就医需求大、诊疗水平高、管理规范的医疗机构开展试点。

三、试点内容

（一）待遇支付政策

门诊慢特病直接结算的医保药品目录、医疗服务项目和医用耗材等执行就医地政策。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

（二）就医管理和服务

参保人员就医时，需持就医地支持的就医凭证，在本人备案选定的定点医疗机构实名就医；在挂号、就诊、结算等环节，参保人员应主动表明就医身份和享受待遇的病种种类。定点医疗机构查询核实相关信息后，应专病专管，按不同门诊慢特病病种分别开具处方；结算时，试点病种相关治疗费用应按不同病种分别单独直接结算，非试点病种相关治疗费用和其他疾病治疗费用应按原流程进行结算。定点医疗机构应认真履行就医管理和服务职责，优化就医流程，方便参保人员就医，并按照《门诊慢特病直接结算试点工作注意事项》（详见附件2）做好就医结算。

（三）信息系统建设

定点医疗机构应按照《跨省异地就医管理子系统接口规范（V2.0）》的要求，尽快完成信息系统升级改造，实现门诊慢特病直接结算；按照《门诊慢特病直接结算试点病种代码表》，做好门诊慢特病病种代码比对和兼容工作。

（四）经办管理和服务

各区医保经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，进一步加强定点医疗机构协议管理，落实监管职责，创新监管手段，规范诊疗行为，严厉打击医保欺诈骗保行为，防范基金运行风险。

（五）资金预付和清算

门诊慢特病直接结算的医保基金支付实行先预付后清算。预付金管理和医疗费用清算参照国家《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程》的规定执行。

四、工作要求

（一）加强组织领导

推进跨省异地就医门诊直接结算是国家今年《政府工作报告》提出的重要任务之一。各区医保经办机构和定点医疗机构务必提高政治站位，高度重视，加强领导，压实责任，在加快做好普通门诊费用直接结算推进工作的同时，也要将实现门诊慢特病直接结算作为“为群众办实事”的重点举措，作为重点工作任务抓紧抓实，不折不扣地完成任务，确保试点工作取得实效。

（二）积极推进试点

各区医保经办机构要动员和鼓励本区有条件的定点医疗机构积极参加试点。各定点医疗机构要结合自身发展需要主动配合，积极作为，争取尽早纳入试点范围。各区医保经办机构要深入实际，积极指导和协助定点医疗机构做好试点相关工作，及时发现问题、解决问题，总结形成可推广的经验，为进一步扩大试点医疗机构范围夯实基础。

（三）做好宣传引导

各区医保经办机构和定点医疗机构要切实加强门诊慢特病直接结算相关新闻宣传，正面引导社会舆论。充分利用大众传媒、互联网、APP、宣传册、告示栏等多种媒体和渠道，做好政策宣传解读，及时回应群众关切问题，合理引导社会预期。

（四）加强沟通协调

各区医保经办机构和定点医疗机构要加强工作沟通协调，及时解决运行中发现的问题，实现工作无缝衔接，确保试点工作平稳有序开展。

（五）及时总结上报

各区医保经办机构应结合试点情况，及时将试点运行中发现的重大问题和典型经验汇总上报北京市医疗保险事务管理中心，协助有效解决门诊慢特病直接结算在政策制定、经办管理和信息化建设等方面存在的堵点、难点问题，形成可复制可推广的经验。

附件：1.门诊慢特病直接结算试点病种代码表

             2.门诊慢特病直接结算试点工作注意事项

北京市医疗保险事务管理中心

2021年12月7日

附件1

门诊慢特病直接结算试点病种代码表

备注:为兼顾地区差异，试点地区可根据本地门诊慢特病医保政策，使用试点病种代码，其中恶性肿瘤门诊放化疗和其他相关的门诊治疗可按照M00500代码传输，血液透析、腹膜透析、尿毒症透析相关治疗可按照M07801传输。

附件2

门诊慢特病直接结算试点工作注意事项

一、在咨询、挂号、就诊和结算等环节，本市医保信息系统支持实时查询异地参保人员试点病种信息。定点医疗机构可结合工作实际，制定符合自身特点的就医流程，并做好相应HIS开发和改造，在实际工作中不断优化和完善。

二、异地参保人员在京直接结算的门诊慢特病相关治疗费用，定点医疗机构应按照本市“门诊费用”类别进行申报。

三、定点医疗机构应及时填写《门诊慢特病直接结算业务开通申报表》（详见附表），将本院开通的试点病种上报北京市医疗保险事务管理中心（高血压、糖尿病默认开通，无需上报），以便对系统信息库进行维护。

四、门诊慢特病直接结算费用因故需要退费重结时，本市参保人员的费用应按时间倒序依次退费，不可隔笔退费。本市定点医疗机构为异地参保人员办理退费重结时，是否能够隔笔退费，取决于参保地医保信息系统设置，不能隔笔退费的请按时间倒序依次退费。

五、为完善参保人员备案信息，确保门诊慢特病直接结算顺利实施，已办理过异地就医特殊病种备案的本市参保人员，原则上需重新办理备案手续，相关备案流程及信息变更流程按照本市有关规定执行。

六、门诊慢特病病种是门诊慢性病病种和门诊特殊病病种的合称。由于本市医保无门诊慢性病病种分类，且门诊特殊病病种中不包括骨髓移植抗排异治疗，本市参保人员的高血压、糖尿病和骨髓移植抗排异治疗费用应按普通门诊结算。

七、异地参保人员办理病种待遇资格认定和在京就医定点认定等手续，需本市定点医疗机构为其提供疾病诊断证明和确认定点时，定点医疗机构应据实给予办理，准确填写相关表单并盖章确认。

附表

门诊慢特病直接结算业务开通申报表

定点医疗机构名称：         定点医疗机构代码：

备注:高血压、糖尿病默认开通，无需上报。

联系人：         

联系电话：                   

定点医疗机构签章

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