关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知

京医保中心发〔2024〕25号

各区医疗保障经办机构、北京经济技术开发区社会保险保障中心，各有关定点医疗机构：

为贯彻落实《国家医保局办公室 财政部办公厅关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》（医保办发〔2024〕19号）要求，做好本市门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作，规范经办服务管理，现将有关事项通知如下:

一、工作目标

落实和完善异地就医结算政策，巩固提升高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算服务。2024年底前，北京医院、首都医科大学附属北京同仁医院、北京大学人民医院、首都医科大学宣武医院、航天中心医院、首都医科大学附属北京佑安医院等6家试点定点医疗机构，开通慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病跨省直接结算服务。

二、进一步规范跨省直接结算政策

（一）规范跨省直接结算门诊慢特病病种名称和代码应用

门诊慢特病跨省直接结算使用全国统一的门诊慢特病病种名称及代码（见附件）。为了兼容各地病种范围差异，参照国家医疗保障信息业务编码标准中门诊慢特病病种名称及病种代码，本次增加器官移植抗排异治疗大类码（M08300），以及门诊慢特病扩围病种大类码：慢性阻塞性肺疾病（M05300）、类风湿关节炎（M06900）、冠心病（M04600）、病毒性肝炎（M00200）、强直性脊柱炎（M07200）。已开通器官移植抗排异治疗跨省直接结算的定点医疗机构，需支持新增的器官移植抗排异治疗大类码（M08300）结算。

（二）执行就医地目录、参保地政策和就医地管理

门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，使用全国统一的门诊慢特病病种名称及代码进行结算，执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)，执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关规定。就医地有相应门诊慢特病病种的，执行相应的限定支付范围;没有相应门诊慢特病病种的，定点医疗机构要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。异地参保人员认定病种为器官移植抗排异治疗大类码（M08300）时，定点医疗机构应按参保人员实际就诊的器官移植抗排异治疗细码确定支付范围。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定报销规则。

三、进一步规范跨省就医结算流程

（一）门诊慢特病待遇资格识别

定点医疗机构可在挂号、就诊和结算环节获取异地参保人员门诊慢特病待遇认定信息，方便提供相关诊疗和结算服务。

（二）门诊慢特病异地直接结算

1.规范结算病种。定点医疗机构在提供门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务时，结算病种应与参保人员待遇认定的门诊慢特病病种一致，且符合国家规定的跨省直接结算门诊慢特病病种范围。结算病种属于本市开展的特殊病病种范围的，定点医疗机构需具备本市相应特殊病病种的备案资格。

2.分病种单独结算。定点医疗机构在提供门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药，将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他治疗费用按普通门诊类别结算。对于尚未开展跨省直接结算的门诊慢特病病种相关治疗费用，定点医疗机构应指导参保人员全额结算后回参保地手工报销。

（三）完善信息系统建设

定点医疗机构应按照本市系统接口规范要求，按时完成信息系统升级改造，做好门诊慢特病病种代码比对和兼容工作，准确上传相关治疗费用疾病诊断名称及疾病诊断编码。

（四）妥善处理退费需求

异地参保人员具备门诊慢特病待遇认定资格的，在门诊挂号和就诊结算时应主动告知定点医疗机构。定点医疗机构要优化内部流程，及时识别参保人员门诊慢特病待遇认定资格，减少退费情况的发生。门诊慢特病费用按照普通门诊类别结算的，定点医疗机构核实相关情况后，应协助参保人员退费后重新按照门诊慢特病类别结算;符合参保地政策规定的，参保人员也可到参保地医保经办机构进行手工报销。

四、进一步提升管理服务效能

（一）做好参保地服务

区医保经办机构要做好本市基本医疗保险参保人员门诊慢特病待遇认定（门诊特殊病备案）及咨询服务，按照相关规定做好待遇认定（备案）工作，并将结果及时告知申请人。

（二）强化就医地管理

区医保经办机构要完善异地就医联络员机制，按要求做好跨省异地就医直接结算相关工作。加强定点医疗机构医保协议管理，指导定点医疗机构做好宣传引导和门诊慢特病跨省直接结算服务。规范定点医疗机构诊疗行为，将异地就医纳入本市同质化管理。强化监督指导，及时跟踪监测跨省异地就医费用审核扣款情况。

（三）提高协同响应效率

区医保经办机构要明确专职部门负责跨省业务协同工作，及时将定点医疗机构和参保人员反映的问题，通过国家跨省异地就医管理子系统业务协同管理模块点对点发起问题协同；针对市医保经办机构下发的协同、协查问题，按要求及时反馈，加强沟通，切实提高响应效率。

（四）加强门诊慢特病业务全过程监管

区医保经办机构要将门诊慢特病申请受理、待遇认定、用药、检查、治疗等情况，纳入智能审核和监控范围，开展随机抽查、专项检查，对发现的违规违法行为予以严肃处理。通过虚构、伪造病历等行为获得门诊慢特病待遇认定资格的，一经发现，立即终止相关参保人员门诊慢特病待遇。属于定点医疗机构责任的，暂停或取消该该定点医疗机构本市特殊病种的备案资格。造成医保基金损失的，追回医保基金，并按有关规定予以处理。

五、工作要求

（一）加强组织领导

落实和完善异地就医结算是今年《政府工作报告》提出的重要任务之一，门诊慢特病跨省直接结算病种扩围是今年医疗保障领域推动“高效办成一件事”重点事项之一。区医保经办机构务必高度重视，坚持“一把手”亲自抓，层层分解，压实责任，将此项工作抓紧、抓实、抓细，不折不扣地完成相关工作任务。

（二）做好宣传培训

区医保经办机构要加强对定点医疗机构的宣传培训，全面解读门诊慢特病跨省直接结算政策、管理流程，指导定点医疗机构做好院内系统改造和人员培训。利用网络、报刊、电视、广播等媒体，做好对外政策宣传解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期。

附件：门诊慢特病跨省直接结算病种代码表

北京市医疗保险事务管理中心

2024年12月3日

附件

门诊慢特病跨省直接结算病种代码表

注：器官移植抗排异治疗包括大类码（M08300）和细码（M08301-M08306）。