关于开展产前检查费用医保实时结算工作的通知

京医保中心发〔2025〕9号

各区医疗保障经办机构，北京经济技术开发区社会保险保障中心，各有关定点医疗机构：

为贯彻落实《北京市人民政府办公厅关于印发<北京市2025年重要民生实事项目>的通知（京政办发〔2025〕1号）要求,切实提升参保人员妊娠期产前检查医保服务体验，本市将开展生育保险产前检查费用实时结算工作。现就有关事项通知如下：

一、工作目标及适用范围

（一）工作目标

本市生育保险参保人员在本市经卫生健康部门批准的助产定点医疗机构产前检查时，发生的符合相关政策规定的产前检查费用可通过医保系统实时结算。

（二）适用范围

1.适用人员：本市生育保险参保人员。

2.适用医疗机构：本市经卫生健康部门批准的助产定点医疗机构。

二、业务流程

（一）启动妊娠周期

根据临床诊疗常规，对于确定妊娠的参保人员，医师通过信息系统提交其妊娠周期开始日期。自启动之日起，参保人员发生的产前检查费用可按照生育保险有关规定实时结算。

（二）产前检查挂号

启动妊娠周期的参保人员因产前检查到定点医疗机构挂号,妊娠周期内的医事服务费按生育保险实时结算。

（三）产前检查费用实时结算

启动妊娠周期的参保人员因产前检查到定点医疗机构就诊时，定点医疗机构按照生育保险有关规定与参保人员进行费用实时结算，为参保人员出具收费票据、费用明细及《北京市医疗门诊费用结算单(电子)》。

（四）费用申报

定点医疗机构向所属区医保经办机构进行费用申报。

（五）费用支付

区医保经办机构根据定点医疗机构申报的费用信息进行审核、结算、支付。

（六）终止妊娠周期

根据临床诊疗常规，对于结束妊娠的参保人员，医师通过信息系统提交妊娠终止日期，其中：正常分娩的参保人员自产后42天末次产检完成后终止妊娠周期；引、流产参保人员自引、流产完成后终止妊娠周期。终止妊娠周期后，相关检查费用不再纳入生育保险实时结算范围。

（七）退费重结

 参保人员需要办理产前检查实时结算费用退费时，院端系统应支持医保全部退费或部分退费重结，并出具相关结算单据。

（八）除外情况

妊娠周期内治疗各种疾病发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定的由基本医疗保险基金支付，生育保险基金不予支付。

三、工作要求

（一）区医保经办机构

1.提高政治站位，充分认识生育保险产前检查费用实时结算工作作为重要民生实事项目的深刻意义，加强统筹部署，推进辖区定点医疗机构稳步落实。

2.妥善做好生育保险产前检查费用审核结算工作，及时与市医保中心沟通审核结算相关问题。

3.加强对辖区定点医疗机构生育保险产前检查费用实时结算工作的督导与协调，确保符合规定的生育保险产前检查费用应结尽结。

（二）定点医疗机构

1.高度重视，加强对生育保险产前检查费用实时结算工作的组织落实。配备必要的工作人员，明确责任分工，细化工作方案，确保规范高效开展结算工作。

2.健全内部管理制度，规范医疗服务行为。对于未按有关规定和要求操作造成生育保险基金损失的，经医保相关部门核实确认，承担相应责任。

3.完善信息化建设，实现参保人员就诊、结算等院内信息互联互通,确保符合规定的产前检查费用在院端实现全妊娠周期实时结算。

4.配合落实宣传工作，做好对生育保险门诊产前检查费用实时结算工作的政策解释和正向引导，及时解答参保人员提出的相关问题，营造良好舆论氛围。

本通知自2025年6月16日起执行。在此之前已发生产前检查费用的生育保险参保人员，整个妊娠周期内的产前检查相关费用按原渠道申请生育保险手工报销。

附件：1.产前检查费用医保实时结算业务流程图

          2.北京市医疗门诊费用结算单(电子)

北京市医疗保险事务管理中心

2025年6月12日