关于公开发布第一批智能审核规则库规则和知识点的通知

京医保中心发〔2025〕15号

各区医疗保障经办机构，北京经济技术开发区人力资源和社会保障服务中心，各定点医药机构：

为落实《国家医疗保障局办公室关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号）、《北京市医疗保障局关于推进医保智能监管改革试点工作的通知》（京医保办发〔2025〕30号）的有关要求，做好我市医保智能监管改革试点工作，赋能定点医药机构自建事前提醒系统，根据国家医保局公开发布的智能监管“两库”规则和知识点，重新修订完善了本市智能审核规则库（以下简称“规则库”）。经广泛征求意见后，决定分批次向定点医药机构公开规则库相关规则及其知识点。

第一批次公开“药品限工伤保险”“药品限成人使用”“药品限儿童使用”“药品儿童专用”“医疗服务项目限儿童使用”“中药饮片单复方均不予支付”等6类规则对应知识点明细（共计6290条）。

各定点医药机构可利用规则库开展事前提醒工作，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

附件：1.第一批-1.药品限工伤保险

          2.第一批-2.药品限成人使用

          3.第一批-3.药品限儿童使用

          4.第一批-4.药品儿童专用

          5.第一批-5.医疗服务项目限儿童使用

          6.第一批-6.中药饮片单复方均不予支付

北京市医疗保险事务管理中心

2025年8月29日