北京市医疗保障局_通知公告_关于公开发布第十二批智能审核规则库规则和知识点的通知

关于公开发布第十二批智能审核规则库规则和知识点的通知

日期：2026-07-17 来源：北京市医疗保障局

京医保中心发〔2026〕19号

各区医疗保障经办机构，北京经济技术开发区人力资源和社会保障服务中心，各定点医药机构：

根据《关于公开发布第一批智能审核规则库规则和知识点的通知》（京医保中心发〔2025〕15号）的有关要求，现决定公开第十二批次“药品限适应症”规则对应627条知识点明细。

各定点医药机构可利用规则库开展事前提醒工作，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

序号

规则名称

规则定义

规则逻辑

逻辑依据

（知识来源）

药品分类

知识点数量

对应代码数量

第十二批

药品限适应症

对《国家基本医疗保险，工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中有适应症支付限定的药品进行审核。

就诊信息中有支付限定的药品，如无相应适应症使用且纳入基本医疗保险基金支付，则违反此规则。

2025版药品目录备注

消化道和代谢方面的药物

627

附件：第十二批“药品限适应症”

北京市医疗保险事务管理中心

2026年7月9日