北京市医疗保障局2021年度绩效管理工作报告

疫情期间，充分发挥医保部门职责，全方位支持疫情防控和企业减负。一是持续支持疫情常态化防控，三次动态调整新冠病毒核酸检测价格项目，将单样本检测价格由每次80元降低至35元，5样本、10样本混合检测价格由每样本30元、20元统一降低至8元。二是做好本市新冠病毒疫苗及接种费用保障工作。

2.深化首都医疗保障制度改革

——持续完善基本医疗保险政策。一是分步推进门诊共济保障机制改革，规范调整本市个人账户使用范围。二是落实三孩政策生育保险待遇，将参保女职工2021年5月31日（含）以后生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围，及时足额给付生育医疗费用和生育津贴。

——优化医保动态筹资机制。一是统一医疗保险与养老保险等五个险种缴费基数，公布本市2021年度职工医保缴费基数上、下限，分别为28221元和5360元。二是进一步优化本市营商环境，将职工医保单位缴费比例由10.8%降至9.8%，减轻企业负担110余亿元，对稳企业保就业起到积极作用。三是明确2022年居民医保筹资标准，组织落实好城乡居民参保工作。

——医疗服务价格动态有序调整。一是继2017年医药分开改革和2019年医耗联动改革调整7056项医疗服务项目价格后，2021年分三批平稳出台1925项医疗服务价格项目。二是优化创新医疗技术项目价格管理方式，坚持“立项定价两同步、价格报销动态调”原则，将17项创新医疗技术全部纳入医保报销范围，进一步减轻百姓医药费用负担。

——持续深化医药采购模式。一是常态化制度化平稳落实国家集采工作。完成第一至五批国家药品集采、国家冠脉支架集采等中选结果在本市落地实施和到期接续工作，药价降幅超过50%，支架降价超过90%。二是开展京津冀等区域联盟带量采购工作。完成京津冀及“3+N”联盟药品、新冠检测试剂、普通冠脉扩张球囊、药物球囊、起搏器等医用耗材集中带量采购，中选价格明显下降。三是启动并平稳推进本市医用耗材挂网采购工作，落实医药价格和招采信用评价机制。

——推进医保目录动态调整。一是动态跟进国家药品目录调整落地实施，将118种国家新增常规药品和谈判成功药品纳入报销目录。二是按照国家医保局要求，完成第二批非国家医保目录调出工作。三是完善门诊特殊病等报销政策，新增31种门诊长期使用的国家谈判成功药品，参照住院标准报销，进一步减轻重病群众就医负担。

——扩大长期护理保险制度试点范围。平稳推进石景山区长期护理保险扩大试点工作，全年42.19万人参保缴费、3178人享受待遇。在总结石景山区试点经验的基础上，按照市政府工作部署，开展全市扩大试点各项准备工作。会同相关部门就全市扩大试点参保保障、资金筹集、失能评估、待遇支付等政策重点内容进行深入研究。初步形成北京市长期护理保险制度试点实施方案。

3.完善多层次医疗保障体系建设

——积极推进北京普惠健康保。为进一步完善本市多层次医疗保障体系建设，促进本市商业健康保险发展，丰富健康保险产品供给，与市金融局共同指导，市银保监局监督，由人保、国寿等五家商保公司共同开发普惠健康保产品，与本市基本医保紧密衔接，投保门槛低、价格亲民、保障范围广，既往症患者也可参保，保费195元，保险金额300万元，涵盖医保目录内个人自付费用、目录外住院自费费用及100种海内外特药用药费用。截至目前，参保人数达307万人。

4.推动医保管理服务提质增效

——完善多元复合式的医保支付方式。一是强化医保基金总额预算管理。建立总额预算指标模型BJ-GBI，构建多维度多层次总额预算质量评价动态指标库，打造全国领先的总额预算管理制度。二是探索适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。住院主要推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，门诊研究推行慢病按人头付费，常见病、多发病实行单病种付费，研究探索医联体、健联体打包付费。2021年1月起，在北京108家试点医院推行全病组模拟DRG付费，同时在全市范围启动FM19（经皮冠状动脉支架置入）DRG病组实际付费，协同促进冠脉支架集采工作落地。

——强化医疗保障信息化建设。一是积极推进新医疗保障平台建设，完成医保结算等15个系统上线切换工作，实现“全区域、全险种、全人群”使用新医疗保障平台就医结算。二是加速推进“互联网+医保”服务。截至12月31日，31家医院通过互联网诊疗共接诊23.6万人次。

5.深入推进依法行政建设

一是持续做好复议诉讼、法制审查等工作。依法开展行政规范性文件合法性审查和备案29件。完成全局180余份经济合同法律审核。提升行政争议化解能力，完成行政复议案件答复5件；行政诉讼案件应诉2件，无行政败诉案件。完成医保基金监管地方性法规立法调研。二是加强执法力量投入使用。组织执法总队人员参加行政执法资格考试，全部通过获得执法资格，及时公示执法人员信息，A岗人员参与执法率100%；违法行为纳入检查率≥90%；制定印发全市医疗保障行政处罚自由裁量基准通知，明确立案程序，开展新入职人员规范培训，进一步规范行政执法工作。三是积极开展普法宣传教育。增强全员法治观念，组织会前学法4次，组织市区医保系统民法典专题培训4次，依法行政培训5次。开展“法律十进”活动进社区、进学校、进医院、进商场共14场。围绕民法典宣传、“国家宪法日”等重点，组织民法典培训、发放学习材料、组织法律知识竞答，坚持学法普法与法治实践结合。制定我局“八五”普法规划。充分发挥法律顾问“外脑”作用，为局属各单位重大行政决策和疑难执法事项提供法律审查或咨询意见。

6.强化基金监管守护基金安全

——强化法治保障，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。在全市范围内开展以“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动；组织医保系统和定点医药机构培训《医疗保障基金使用监督管理条例》。

——完善制度体系，扎牢织密基金监管制度。制定行政执法三项制度、自由裁量基准、基金监管中发现争议问题的处理流程；与多部门建立联动工作机制，开展联合执法检查；建立市区衔接工作机制，明确职责边界；落实事中事后监管工作，推动“双随机、一公开”“互联网+监管”工作；出台《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》；完善社会监督制度，持续推进举报奖励。

——强化日常监管，构建立体式医保基金监管格局。一是开展全覆盖监督检查和基金监管存量问题“清零行动”。对11家基金申报数据异常的区属定点医疗机构进行飞行检查。对2205家定点医疗机构的不合理支出进行了拒付或追回，共计9725.59万元;处理违规定点医疗机构33家，其中，中断执行协议2家，黄牌警示21家，全市通报批评9家,区内通报批评1家；对全市参保人员异常费用进行筛查审核，给予违规参保人员停卡处理29人，锁卡处理145人，追回医保基金908.36万元。二是加强医保行政执法。2021年，作出24个行政处罚决定，作出2个不予行政处罚决定，罚款117万余元，退回基金金额75万余元，向公安机关移送涉刑案件1件，公安机关已立案。本年度，无行政强制案件。三是推动智慧医保创新竞赛成果转化，实施智能基金监管。

（二）全面强化效能，持续提升政务服务水平

一是完成权力清单和政务服务事项融合，推进“一件事”场景建设工作，梳理办理流程，进行事项拆解，并进一步调整政务服务事项清单及办理规范，继续减材料、减时限、简环节、减跑动、精简材料，时限>20%。二是推动政务服务事项“跨省通办”、“全程网办”。除手工类业务以外的市级依申请政务服务事项“全程网办”占比达到80%；推动办件数据实现“应汇尽汇”。三是进驻市政务中心事项均严格按照办事指南的标准和时限进行审批，所有进驻市政务中心事项均认真落实“最多签两次”的工作机制。四是实现参保人修改定点医院、生育津贴申领，员工社会保险登记业务、五险一金及个税合并申报缴费业务等事项网上办理。五是启动异地就医快速备案，精简备案材料，简化办事程序；无需个人申报，医疗救助实现经办端一站式结算，试点工作成效显著。六是落实国家局医疗保障经办政务服务事项清单制度，编制全市统一办事指南，基本实现现有条件下医疗保障政务服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办理流程最简。七是扎实做好“接诉即办”工作，全年共受理群众诉求1.23万件，其中12345市民服务热线反映问题4405件，及时回应群众诉求。八是全面推进政务公开，不断创新公开形式，全年累计形成7532篇媒体报道，通过局官网、微信公众号发布各类信息共824条；加强重要决策公开，共发布医疗保障重点工作领域信息共256条；受理并答复依申请公开事项23件，持续推进依申请公开标准化规范化建设。

（三）全面预算管理，不断提高财政资金使用效益

一是科学编制部门预算。为进一步加强预算管理，继续聘请第三方机构，对2022年度部门预算申报的项目经费开展事前绩效评估和预算评审工作，邀请市人大代表、市财政局、驻委纪检组相关人员参与我局重点项目评估评审工作，提高预算编制的科学性和严谨性。二是强化预算执行和调整。加强预算执行动态监管，合理调度预算执行进度,截至12月31日，实际进度达到98.12%。坚决落实过紧日子的要求，进一步压减一般性支出，严格管理“三公经费”、会议和培训支出。优化部门支出机构，统筹安排预算调整，有效保障各项业务工作开展。三是全面预算绩效管理。全面推进全成本预算绩效管理，建立科学、合理的财政支出绩效管理机制，加强成本控制和绩效考核，开展财政支出绩效监控、绩效评价和项目成本绩效分析，提高财政资金使用效益。四是建立信息公开机制。在官方网站公开部门及二级预算单位预决算信息，自觉接受社会监督。五是推动内部监督向纵深发展。开展2020年度内部审计工作，覆盖全局所有预算单位，进一步压实主体责任，规范预算执行，完善权力的监督制约机制，提高财政资金使用规范性、合理性、有效性。开展内控风险评估、评价，查找内控工作中的风险点和不足，不断规范财务管理、防范化解风险，有效推进单位内部控制体系建设。

（四）全面优化服务，增强群众幸福感获得感

一是切实做好医保电子凭证激活使用推广，在全国率先实现全人群、全定点、全业务医保电子凭证就医结算。截至12月31日，本市医保电子凭证激活率已达59.22%。二是完善社区就医管理。2021年7月1日起，全市2200多家定点社区卫生服务机构对所有参保人员全面放开，无需选择可直接就医，极大方便了群众就医看病。三是在本市城乡居民基本医疗保险参保人网上自行变更定点医疗机构的基础上，2021年10月4日起，城镇职工基本医保参保人可通过多个网上平台自行变更医保定点医疗机构。四是打通新生儿可在医院“一站式”完成备案及医疗费用实时结算等环节，优化经办流程，切实解决新生儿家庭在医院发生的高额医疗费用垫付负担问题。五是建立城乡居民参保免缴人员存量数据库，促进信息互联互通、数据交互共享，让数据多跑路，群众少跑腿。牵头建立死亡预警机制，停止死亡人员待遇11万人，有效提高工作效率。六是异地就医门诊直接结算稳步扩面。截至12月31日，全市2576家定点医疗机构实现跨省异地就医门诊直接结算，245家二级以上定点医疗机构全部开通。累计与全国其他省市门（急）诊直接结算157.64万人次。京津冀三地累计开通5054家定点医疗机构实现门诊直接结算，三地居民初步实现自由流动就医报销。

2022年，我局将坚决贯彻落实党的十九届六中全会和市委全会精神，坚持党对首都医保工作的领导，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，紧紧聚焦首都功能定位，紧紧围绕人民对美好生活的向往，对标全方位全生命周期为人民健康提供基本保障的初心和使命，为全力推动首都高质量发展、建设国际一流的和谐宜居之都提供有力支撑。