北京市医疗保障局2023年工作总结

2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是实施“十四五”规划承前启下的关键一年。市医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻市委市政府和国家医保局决策部署，始终站稳群众立场，坚持稳中求进总基调，着力推动首都医保高质量发展，为全面建设社会主义现代化国家开好局起好步。

一、健全完善医保制度体系

完善各类人群医疗保障政策。完善居民医保首诊转诊政策，对签约家庭医生的城乡老年人及劳动年龄内居民，取消社区首诊政策，门诊封顶线由4500元提高至5000元。调整完善超转人员保障资金管理办法。研究确定平台网约劳动者以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险政策，以及按月领取失业保险金人员参加生育保险相关政策。

推进长期护理保险制度建设。完善本市长期护理保险制度扩大试点实施意见、实施细则及失能和需求评估、护理服务、委托经办等管理办法，建立本市长期护理保险政策体系、评估体系、服务体系和运行管理机制，指导海淀区、朝阳区开展对业务流程的测试工作。

持续完善医疗救助政策。完善因病致贫重病患者家庭医疗救助政策，进一步明确救助对象范围，细化完善认定条件，规范工作程序，适度提高待遇标准。自2023年1月1日起，实现基本医保、大病保险与医疗救助“一站式”即时结算，从根本上减轻参保人员资金垫付压力。2023年为大病保险6.0万人，减轻医药负担7.9亿元，医疗救助10.0万人，为社会救助对象减轻负担4.3亿元。

指导完善普惠健康保工作。推动完成特药清单调整，进一步扩展国内外特药种类和适应症范围。对定点医疗机构名医专家，开展特药医师用药培训，加大宣传力度。支持做好理赔工作，个人无需提供票据实现快赔。

全力支持疫情防控。一是持续做好新冠病毒患者药品费用保障，将符合条件的诊疗方案内的医保目录外新冠治疗药品临时性纳入医保支付范围。二是在全国率先将治疗新冠的新药“泰中定”临时纳入报销范围。将“先诺欣”首发报价挂网和价格动态调整工作，进一步支持新冠治疗药品多元供给。

二、持续深化医保改革发展

医疗服务价格改革有序开展。一是开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理。对全市1000余家口腔种植机构同步实施口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠限价挂网“三位一体”综合治理。二是持续推进医疗服务价格动态调整。开展医疗服务价格动态调整评估，根据评估结果开展本年度价格调整工作。三是支持创新医疗技术健康发展。出台新增医疗服务价格项目，积极支持医疗技术创新成果转化；对已立项新增医疗服务项目开展价格备案工作，支持创新技术临床应用。

强化医保目录动态调整。一是落实国家新版医保药品目录。纳入国家新增药品111种，调出国家删除药品3种，调整174种药品至与国家一致，将谈判目录内20个西药调入常规目录，同步完善本市门诊特殊病政策。二是落实国家医保谈判药品双通道管理工作。参保人员可持外配处方到协议药店购买国谈药，拓展了参保患者用药购药渠道。三是将16项治疗性辅助生殖项目纳入基本医疗保险门诊甲类报销范围，减轻患者费用负担。

常态化制度化开展药品、医用耗材带量采购。落地执行国家第八批药品集中采购中选结果；开展京津冀药品联合带量采购工作；参加省际联盟干扰素类药品和全国中成药联盟带量采购。落地实施国家组织骨科脊柱类耗材集采结果；执行口腔种植耗材联盟带量采购和限价挂网结果。牵头组织京津冀“3+N”联盟药物球囊、心脏起搏器新一轮带量采购工作；组织本市骨科创伤类医用耗材集中带量采购工作。有序推进集采药品到期接续工作，参加15省联盟43个药品到期接续工作；采取带量联动方式对22个国家集采药品组织到期接续。

医保支付方式改革稳步推进。一是优化医保总额预算管理（BJ-GBI）新模式。进一步优化总额预算管理模式，以质量评价为抓手引导医疗机构提质增效，并与DRG付费等支付方式有效衔接，与集中带量采购、国家谈判药品等政策高效联动。二是深化疾病诊断相关分组（DRG）付费改革。66家定点医疗机构推行647个病组实际付费，对29个涉及集采耗材的病组在全市定点医疗机构推行实际付费，开展DRG和带量采购联动管理，对4个病组在全市范围推行实际付费，规范临床行为、减轻患者负担、降低医院成本。

三、推动管理服务提质增效

持续推进定点医药机构动态管理。定点医药机构持续扩面，全市定点医药机构近5600家，将1944家村卫生室临时纳入医保管理，群众就医购药更加便捷。

持续提升政务服务水平。一是不断提升经办便民水平。打造医保政务服务全程“网上办”“掌上办”，积极推动“一件事”协同办理。二是有序推进互联网诊疗服务。积极落实“长处方”报销、签约老年慢性病患者“送药上门”等惠民政策。“互联网+”医疗机构达94家，定点医疗机构医保电子凭证激活率达86.4%。三是扎实做好“接诉即办”“未诉先办”。全年受理群众诉求3.17万件，其中12345派单9775件，均按要求办结。

异地直结取得积极成效。住院、普通门诊定点医疗机构、定点零售药店异地直接结算全覆盖，750余家定点医院开通门诊慢特病异地直结。全年，异地参保人员在京直接结算2301.74万人次，本市参保人员外出直接结算836.11万人次。京津冀区域内异地就医视同备案，进一步方便参保人员就医购药。

四、基金监管向纵深推进

强化法治医保建设。一是落实普法责任，开展“法律十进”和以案件释法等普法宣传活动。二是加强宣传曝光。医保视频、原创话剧荣获国家局及市级宣传大赛多项奖项。曝光违法违规使用医保基金案例902例。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，通报42起典型案例。三是优化违法违规使用医保基金举报奖励实施细则，提高举报奖励标准。四是严格贯彻落实“双随机、一公开”工作机制，落实“轻微违法免罚、初次违法慎罚”制度，21件案件采取“首违不罚”。

打击欺诈骗保更加有力。一是强化日常监督检查。截至11月底,拒付或追回定点医疗机构不合理支出2.04亿元二是开展专项整治。聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域、重点药品耗材、重点违法违规行为，开展医保领域打击欺诈骗保联合专项整治工作。三是加大行政执法力度。截至11月底，对定点医药机构开展行政检查167家次，处理违法违规人员1146人，追回医保基金1060.88万元；处理违规定点医药机构11家，对10家定点医药机构及15名个人作出行政处罚，处罚款178.41万元。

优化基金监管方式。推进以医保基金智能审核知识库和智能监管规则库为核心的智能监管体系建设，上线运行28大类1.5万条规则明细。优化调整医保信息平台参保人员监管规则，对参保人员异常就医行为加强监管。

2024年是全面贯彻落实党的二十大精神的关键之年，是“十四五”规划实施承上启下的关键一年，我局将全面贯彻落实党的二十大和市委十三届四次全会精神,深入学习领会、坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障的重要论述和重要指示批示精神，切实把思想和行动统一到中央和市委市政府决策部署上，扎实推进首都医保事业高质量发展。