搭建医保协同管理网络 丰台创新方式管理社区医院

　　在丰台区现有的241家定点医疗机构中，172家是社区卫生服务机构。这些定点医院处于基层,作为一级医疗服务部门，承担着基本医疗服务以及预防保健的任务。但由于点多面广，管理方式复杂，出现问题多，成为当前医保管理的重点。为此，丰台区医保中心建立社区卫生服务中心对下属站日常管理责任制度，搭建医疗保险协同管理网络，创新方式管理社区医院。

　　制定办法 明确社区医院职责

　　相较而言，在医保管理方面，社区定点医疗机构（中心、站)因其处于基层，点多面广，管理方式复杂，最容易出现各种问题。

　　社区医疗机构规模小，民营性质多，因其人员不足、受盈利目的影响等因素，容易存在执业行为不规范、管理混乱等情况；社区医保管理人员配备、业务能力不足。丰台区多数社区站没有专职的医保管理人员，近两年社区中心医保管理人员存在频繁更换现象，在医保政策的认识、落实和管理经验方面明显不足；制度执行不严，记录不全。受基层医疗机构人员配备和业务能力不足的影响。在检查中发现多数社区站医保管理松懈、标准不高，各项制度执行不严，医疗行为不规范，文书记录、药品库维护、代开药就医等管理不严的情况；基层管理分散，监管力度不够。丰台区各社区中心下属管理的社区站个数约为3至10余个，目前分散化的管理和职权分配，难于形成一个统一的责任中心，中心与站之间医保工作协调困难，导致医保监管延伸不到、力度不够。

　　社区定点医疗机构的违规问题，在对定点医疗机构带来严重影响的同时, 也成为医疗保险基金安全运行的重大隐患，因此加强对社区定点医疗机构的管理成为当前医保监管的重中之重。

　　为此，丰台医保中心制定相关办法办法。据丰台医保中心工作人员介绍，为全面提升社区定点医疗机构医保管理水平，发挥社区卫生服务中心对下属社区卫生服务站的监督指导作用，丰台医保中心根据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，试点制定了《丰台辖区社区卫生服务中心与下属社区卫生服务站责任认定办法》，建立了以社区中心为基点以社区站为半径的辐射式中心管站制度。明确了社区中心对下属社区站的指导和监督责任，在制度落实、执业行为、医保管理等方面进行了深入规范，通过“征求意见——提高认识——经验交流——贯彻落实”四个步骤，在辖区内所有社区定点医疗机构铺开推行。

　　搭建网络 组织联审互查

　　“中心管站”制度的建立，实现了丰台区医保中心定点医疗机构管理的延伸，通过以点组线、以线促面，形成从医保中心到基层紧密协作的医保管理网络。

　　组织联审互查。以开展社区中心医保主任联审互查为契机，统一制订各医保定点医疗机构审查标准，提高各社区中心医保管理的标准化和规范化水平；采取集中授课、现场督导、经验交流等形式对社区中心、社区站的负责人及医保工作人员进一步加强政策宣传和业务培训，提高各社区中心的医保管理水平；同时利用各社区中心医保负责人之间的传帮带作用，促进各中心之间的交流协作，互相取长补短，互帮互促，共同提高，从而实现医保管理手段的协同。

　　明确督导责任。制定并下达《丰台辖区社区卫生服务中心与下属社区卫生服务站责任认定办法》，明确社区卫生服务中心对社区卫生服务站的指导及监管责任，将其对社区卫生服务站基本医疗保险基础工作及相关医疗行为的管理情况作为社区卫生服务中心年度考核的参考依据，使社区站成为所属社区中心的利益共同体，增强社区中心与社区站的相互依赖性，促进双方树立共同的医保管理目标，从而实现医保管理目标的协同。

　　加强基层管理能力建设。通过托管的方式，加强社区中心对社区站的日常考核和监督、指导作用，规定社区中心对下属站每年至少进行两次全面检查，填写现场检查工作记录，撰写检查报告，并将记录及报告上交至丰台区医保中心，医保中心可根据情况进行抽查，对社区中心的管理工作质量进行检查；同时加大社区中心对社区站的医保管理扶持力度，提供必要的医保政策咨询及业务指导，促使社区中心与社区站形成管理一体化，加快提升基层定点医疗机构的管理能力。

　　转变政府管理职能。通过贯彻执行“放管服”政府职能改革，落实社区中心对社区站的医保管理权，使医保中心对社区定点医疗机构的管理向基层延伸。促进医保管理服务的政府监管与内部控制职能的合理分配,加强医保管理服务一体化的协同能力。

　　监管追责 督促与保障并行

　　在形成医保协同管理网络的同时，丰台医保中心发挥督促监管和后台监控作用。督促各社区中心对下属站每年至少进行两次全面检查，对于需要重点关注的社区站，在其中心开展检查时，丰台医保中心对其检查工作进行点评指导。对于各中心上报的检查报告进行总结，并对其中涉及的有问题的医疗机构进行现场复查。开展重点数据的筛查工作，针对数据异常的社区定点医疗机构进行明查暗访，关注重点问题，及时进行约谈或通报。

　　丰台医保中心与社区卫生服务中心对社区卫生服务站负共同考核权力。对社区站违反卫生、药监、物价等管理规定，造成医保基金损失的，经医保中心复合无误后，对于情节严重或拒不整改的社区定点医疗机构，按照《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的相关规定给予相应处理。下属社区站被处理后，上级中心需承担一定的管理责任，视违规情节轻重，作为社区站及上级中心的年度考核、指标二次分配以及定点医疗机构奖励的参考依据。

　　医疗保险制度的健康发展，离不开定点医疗机构的积极支持和配合，对于社区定点医疗机构的管理，需要社区卫生服务中心负起责任，社区卫生服务站配合支持。丰台区医保中心通过搭建医保协同管理网络，完善管理制度，细化监管责任，以点带面补齐医保管理人员不足短板，实现政府部门远程监控，基层管理互联互通，医疗行为规范有序，医保基金稳定安全，大大提升了对社区定点医疗机构的管理水平。