大兴精细管理防控医保违规

　　提起医保拒付，医患都会谈“拒”色变。为了改变这一状况，大兴今年创新了定点医疗机构和医保医师管理模式，以服务和管理相结合，防控医保违规拒付现象。记者专访大兴区医保中心主任朱立超，看看大兴的管理模式好在哪儿。

　　明确医保报销范围

　　让拒付有“法”可依

　　在大兴，医保中心为辖区内的定点医疗机构制定了详细的诊疗项目医保支付标准，医生根据这个标准来开处方，被拒付的现象就少了很多。

　　“医生处方被拒付的原因其实就几种，医生‘害怕’被拒付大多是因为对医保政策不熟悉”，大兴区医保中心主任朱立超介绍，“这几年国家大力扶持中医药的发展，增添了很多新的中医理疗器材和理疗项目，对于这些新的项目，不少医生不知道是不是能报销医保，就不敢给患者开处方。在某个一级社区卫生服务中心，700 多万元的理疗设备下发后很长时间都没有开封。一问原因，才知道是医院担心不能走医保报销，被扣上‘过度检查’的帽子，这才造成了资源浪费。”

　　为了避免出现这种情况，今年3月，大兴医保中心开展了多次专项调研，组织医学专家团队去了4 家乡镇定点医疗机构了解情况。“我们先让医疗机构了解这些中医理疗仪器的基本情况，把仪器的名称、厂家、型号、规格统一列出来，提交给医保中心，中心和专家团队到现场对这些项目一个一个进行筛查，把能报销的项目明确标注出来，明确了报销范围，医生心里就有底了。”朱立超介绍，目前，大兴医保中心正在联合区卫生计生委开展中医馆、中医特色社区站、康复中心的调研，拟建立大兴区中医理疗及康复设备医保支付标准库，让医生不再“害怕”拒付。

　　管理和服务相结合

　　医生行为更加规范

　　大兴区目前有114家定点医疗机构，3000余名协议医保医师，仅靠医保中心几名工作人员，让医生行为更规范、确保医保基金安全尤为重要。为此，大兴医保中心提出管理和服务相结合。

　　全市多个城区都在实行医保医师积分制管理，但大兴区却没有采用这一模式。“积分制一定程度上能规范医生的行为，但不能从根本解决问题”，大兴医保中心主任朱立超介绍，“积分制就类似于我们现行的交规，医生违反一项规定就扣分，年底再算总账，这就带来了很多问题。比如说，违规扣分的分值难以确定，如果分值太高，医生一不小心12 分就扣完了，只能取消医保医师资格；但分值低，违规成本也低了，就起不到管理的效果，因此我们和卫生部门协商后达成共识，不采用积分制管理。”

　　“说到底，医保中心要做的是减少或避免医保中心和医疗机构、医生和患者之间的矛盾，这就要靠我们提供优质的服务和完善的管理。”朱立超介绍，大兴区目前对医保医师实行管理和服务相结合的管理模式。

　　“在服务上，医保中心安排专人负责汇总分析医疗机构检查、医疗费用审核存在的问题，每月召开定点医疗机构专题反馈会，规范诊疗项目医保支付标准，降低医生被拒付金额开展专项调研工作。同时通过医疗保险大数据分析，针对医保基金支付金额较高或增速较快的诊疗项目，开展专项调研工作；在管理上，我们依然坚持严管，医保中心列出医保医师管理规范，根据系统筛查、日常检查和举报线索来了解医保医师处方情况，遇到违规现象，先提出警告，严重的会按规定暂停3到6个月或直接取消医保医师资格。”朱立超说。

　　下基层说政策

　　群众观念有改善

　　基金安全是医保中心提供服务的前提。近年来，大兴医保中心不断加强宣传工作，让基层群众了解医保政策和相关法法规。去年，大兴医保中心“约谈”了80 多人，筛查疑似违规200 余人次，参保人违规引起的拒付现象减少了。

　　“今年大兴区还会增加十几个试点，推进全市定点医疗机构联网，参保人什么时候在哪家医院开了多少药，都会明确标注在系统上，跨院重复开药就不可能了。”朱立超说。

　　“参保人违规被拒付的主要是老年人开药问题”，朱立超表示，“我们医保中心去年约谈了80 多人，不少都是拄着拐杖的老年人。他们当中很多参保人不懂医保政策，甚至根本不知道自己的行为是违法的。”

　　“这些参保人违规中80%到90%都是跨院重复开药。有的老年人自己私加药量，医生让吃1片药，他觉得没效果，自己吃5片；老年慢病患者吃的药差不多，有的老人就用自己的社保卡帮家人开药；还有在外地养老的老人，因为北京医保报销的比例高，就跨院重复开很多药......看起来都是小问题，但这些现象都是违法的。”朱立超介绍，近年来，大兴医保中心常组织工作人员进社区基层为群众说案例、讲政策，参保人违规的现象明显减少了。