规范管理 多维发力 推动医保基金监管提质增效

规范管理  多维发力

推动医保基金监管提质增效

首都医科大学附属北京天坛医院

近年来，首都医科大学附属北京天坛医院，始终坚持以人民健康为中心，以医保基金安全为底线，以改革创新为动力，以数智赋能为抓手，全面构建科学规范、高效协同、智能监管的医保基金院内管理体系，有力推动了医保基金监管提质增效。

构建规范监管体系  夯实基金安全根基

天坛医院始终将医保基金监管作为医院管理的重要内容，构建了以制度为保障、以流程为支撑的科学监管体系。通过制定医保基金监管工作制度和医保支付人员管理制度，明确了医保基金监管的职责分工、工作流程和考核标准，确保监管工作有章可循、有据可依。同时，医院建立动态自查机制，通过定期数据分析和问题督导，及时发现并整改医保基金使用中的风险点，确保医保基金运行安全性和规范性。

打造专业监管队伍  提升医保管理能力

医保基金监管是一项专业性很强的工作。院领导高度重视医保专管员队伍建设，通过建立科学的考核机制，激励专管员不断提升业务能力和服务水平。同时，医院将医保专管员与物价管理员的管理协同起来，定期开展沟通反馈，形成医保与物价管理的联动机制，确保医保基金使用与医疗服务价格的匹配性。通过定期培训和经验交流，医院医保专管员队伍的专业素养和综合能力显著提升，为医保基金的精细化管理提供了坚实保障。

数据赋能智慧医保  推动基金精准监管

天坛医院积极构建医保数据平台，通过信息化手段提升医保基金管理的效率和精准度。充分发挥数据分析功能，每月定期生成总额预付和DRG数据月报，对重点科室、重点项目进行深度监控分析，及时发现异常数据并采取针对性措施。同时，医院对药耗数据进行深度挖掘，优化资源配置，降低不合理支出，确保医保基金的高效使用。在医保事中监管方面，医院致力于研发智能化监管功能，实现医保费用实时监控和异常预警，有效防范医保基金的不合理支出。医院还通过数据平台的深度应用，推动医保基金监管从“经验驱动”向“数据驱动”转型，为医保基金的科学管理和精准监管提供技术支撑。

加强医保政策宣贯  营造监管良好氛围

医保基金监管不仅是医疗机构的责任，也是全社会的共同使命。医院通过多层次、多形式的政策宣贯活动，强化全院医务人员的医保政策意识。定期开展全院医保政策培训，并深入临床科室进行针对性督导，确保医保政策全面落地。医院也非常注重患者教育，通过线上线下相结合的方式，广泛宣传医保政策和就医规范。利用微信公众号、宣传册、购药袋等多种载体，向患者普及医保知识，引导患者合理就医、规范报销。通过政策宣贯与患者教育的双轮驱动，营造“人人知医保、人人守医保”的良好氛围。

坚持部门协同联动  形成基金监管合力

医保基金监管是一项系统工程，需要多部门协同配合。医院建立了以医务、医保、护理、物价、药学、采购、医工、运营等多部门参与的协同管理机制，通过管理MDT模式，打破部门壁垒，形成工作合力。医院还充分发挥临床专家库的作用，协同梳理医保知识库和规则库，将临床实践与医保管理有机结合，形成“临床+管理”的协同管理模式。通过多部门、多专业协同联动，医院医保基金监管初步实现从“单兵作战”到“集团作战”的转变，为医保基金管理注入了新的活力。