北京市医疗保障局2025年法治政府建设年度情况报告

2025年，北京市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，认真落实市委、市政府和国家医疗保障局关于法治政府建设的总体部署，锚定首都医保民生保障，持续深化制度建设，纵深推进依法行政走深走实。现将有关情况报告如下：

一、2025年法治政府建设的主要举措和成效

（一）牢固树立法治思维，把牢法治政府建设正确方向

高度重视法治政府建设工作，充分利用局党组会传达学习习近平总书记重要讲话精神及习近平法治思想，以上率下，推动领导干部带头尊法、学法、守法、用法。全年开展局党组会“第一议题”学法和局长办公会会前学法共9次，开展专题研讨7次，形成高质量调研报告4篇。组织全市医保系统行政执法能力提升培训班等法治专题培训4期，积极营造全系统尊崇法治厉行法治的良好风气，切实把思想和行动统一到党中央决策部署上来。

（二）紧扣医保法治建设，健全依法行政制度体系

巩固法治建设根基，制定年度推进法治政府建设和普法依法治理工作计划、局重大决策风险评估和宏观政策取向一致性评估工作细则，出台医保支付资格管理及协议处理实施细则，修订行政执法公示、行政执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核行政执法“三项制度”，修订行政应诉和行政复议管理办法和医疗保障行政处罚自由裁量基准。稳步推行政府法律顾问等制度，加强外聘法律顾问工作情况的总结评议。落实行政规范性文件审查备案等制度，全年出具行政规范性文件合法性审查意见23件。

（三）加强风险防控能力，预防和实质性化解行政争议

秉持复议为民、应诉尽责理念，切实履行被申请人主体责任，配合司法机关依法受理和审理行政案件，全年共答复行政复议案件37件，办理行政诉讼案件8件，尊重并执行法院生效裁判。贯彻落实行政机关负责人出庭应诉制度，全年负责人出庭应诉4次。着力提升政务服务水平，年内受理群众诉求约6.98万件，全量有效办结12345接诉即办工单4768件；严格落实《信访工作条例》，全年依法依规办理群众来信来访662件，全力解决群众医保领域“急难愁盼”问题。

（四）着力深化改革创新，全面优化医保服务质效

连续两年会同相关部门出台本市支持创新医药高质量发展措施，助力发展新质生产力。织密扎牢多层次医疗保障网，加快发展商业健康保险，满足群众多样化健康保障需求，北京普惠健康保2025年度参保人数达434万人。落实国家新版药品目录，落地医疗服务价格项目立项指南，常态化制度化开展药耗集采，探索开展医院集团采购以及低值耗材集采。医保管理提档升级，提升协议处理规范化、标准化水平，深化定点医疗机构“信用+风险”双评价分级分类管理机制。医保服务持续优化，完善线上线下经办服务体系，线下推进医保服务下沉，线上深化“掌上办”“网上办”，个人高频事项“应上尽上、全程网办”。推动异地就医持续优化，本市所有有床位的定点医疗机构全部开通住院异地直结，3400余家定点医疗机构开通普通门诊异地直结，2600余家定点医疗机构开通门诊慢特病异地直结，1400余家定点零售药店开通自主购药异地直结。推动医保重点项目信息化建设，200余家医院实现医保移动支付，医保亲情账户可免材料绑定，个人账户OTC线上购药持续扩面，打造“医保线上付、药品即时达”服务模式，信息化赋能医保便民利民。

（五）强化医保基金监管，推进严格规范公正文明执法

扎实推进医保基金管理突出问题专项整治工作，年内开展行政执法检查1.9万次（含现场检查、非现场检查），处罚款1839.06万元，全面落实行政执法“三项制度”、执法人员持证上岗和资格管理等制度要求，完成重大执法决定法制审核9件。强化医保监管数智赋能，开展医保智能监管改革试点，推动监管关口前移，持续完善医保基金智能审核知识库、智能监管规则库。全面推进药品追溯码采集应用，实现定点医药机构销售和门（急）诊发药环节的全量采集及依码支付。

（六）强化普法责任制，推动提升法治意识和基金安全意识

扎实做好“八五”普法收官工作。围绕国家宪法日等重要节点策划系列宣传活动，包括张贴海报、展示宣传视频、开展线上知识问答等多元化宣传形式。组织市区医保系统参加2025年北京市法治文化作品征集评选活动并荣获优秀组织奖。“法律十进”推动法治融入群众生产生活，年内开展宪法、民法典及医保政策法规宣传进社区、进机关、进写字楼等活动31场，发布“普法专栏”和“以案释法”等系列普法公众号推文83期。开展“医保基金安全靠大家”集中宣传月活动，加强宣传曝光，凝聚社会监督力量。

（七）自觉接受内外监督，规范行政权力运行实效

全年办理市委市政府各类督查94件。自觉接受人大监督、民主监督，高质量办结人大建议53件、政协提案80件。出台医保基金社会监督员管理办法，吸纳代表委员、专家学者及新闻工作者等广泛参与监管，推动社会监督常态化。全面推进政务公开，做好信息发布和政策解读，通过局官网、微信公众号等主动发布政务信息1056条，主动公开文件及解读50篇。加强内部考核评议和督促检查，对局内依法行政工作成效进行量化考查并纳入年度绩效考核体系。

二、2025年推进法治政府建设存在的不足和原因

一是用习近平法治思想指导实际工作的能力有待提升，运用法治思维和法治方式引领发展、破解医保改革难题的水平仍需提高，运用法治手段化解矛盾、防范风险、推动治理现代化的主动性和实效性还需加强。

二是医保领域智能监管水平还需不断提升，当前，骗取医疗保险基金行为的手段愈发隐蔽、造假手法更趋专业化，案件查处难度持续加大，医保部门的监管能力与监管水平仍需进一步提升。与此同时，法律专业人才储备短缺，需要不断强化队伍建设，促进行政执法及监督工作的高效开展。

三是普法宣传的覆盖面与创新性仍需进一步拓展，受医保政策专业性较强、参保群众就诊需求差异明显、医疗行为复杂多样等因素制约，医保法治宣传教育工作中不同程度存在 “政策讲不透、群众听不明” 的问题。宣传的持续性、针对性方面存在短板，分类施策、精准推送的力度不足，宣传实效未能充分彰显。

三、2025年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责有关情况

（一）筑牢法治思想根基，切实履行法治政府建设主体责任

带领党组成员认真学习习近平法治思想、中央全面依法治国重大决策部署及市委、市政府法治建设文件精神，深刻领会内涵，提高法治政府建设能力。严格落实市医保局党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责清单，扎实筑牢主体责任根基。

（二）压实组织领导责任，不断提升依法科学民主决策水平

充分发挥领导集体在法治建设中的核心作用，定期听取工作汇报，严格落实风险评估、公平竞争审查、合法性审查、宏观政策取向一致性评估等决策程序，严格执行“三重一大”事项集体决策制度、局党组会议议事规则，切实把依法行政要求落实到医保工作全过程和各方面。

（三）锚定法治建设目标，统筹推进医保依法行政工作

注重统筹谋划，认真落实党中央和市委市政府关于法治建设的工作要求，对重点任务亲自研究、亲自部署、亲自协调、亲自督办，切实履行推进法治政府建设主体责任，推动各项工作制度化、规范化、法治化，形成重视法治、践行法治、推进法治的浓厚氛围，不断提升医疗保障依法行政工作水平。

四、2026年推进法治政府建设的工作安排

（一）聚焦法治观念提升，持续深入学习贯彻习近平法治思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面加强党对法治政府建设的领导，把深入学习贯彻习近平法治思想作为重要政治任务，牢固树立法治观念。围绕医疗保障事业高质量发展的工作目标，充分发挥法治的引导、规范、保障作用，推动法治医保建设再上新台阶。根据国家医疗保障局和市委市政府工作部署，全面提升首都医保法治工作质效。

（二）坚持全面正确履行政府职能，健全多层次医疗保障体系

进一步强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障功能，加强困难家庭医疗救助，健全基本医疗保险参保长效机制，满足群众多层次医疗保障需求。坚持“三医”联动，加强医疗服务价格宏观管理和医保目录规范管理，推动医药集采提质扩面，深化医保支付方式改革，更好发挥医保战略购买作用，全力推进医保改革。

（三）聚焦群众急难愁盼问题，切实提升矛盾纠纷化解能力

始终坚持以人民为中心，持续深化“接诉即办、未诉先办”工作机制，不断完善信访、信息公开等制度机制，畅通群众诉求表达渠道。着力加强和改进行政复议与行政应诉工作，不断推进依法履职、规范用权，切实维护群众的合法权益。

（四）提升医保基金监管数智化水平，坚决守好人民群众“看病钱”

继续深化医保基金管理突出问题整治，严厉打击各类违法违规行为，切实维护医保基金安全。加强事前事中事后全环节智能监管，由“事后处置”向“事前预防”延伸。推进医保智能监管改革试点，持续完善智能审核知识库和智能监管规则库，打造全国医保智能监管示范样板。加大数据筛查力度，践行“无事不扰，有事必到”，推动非现场监管、综合监管e码查工作落到实处，不断提升医保基金监管数字化、智能化和精准化水平，坚决守护好人民群众的切身利益。

（五）全面夯实医保法治建设基础，统筹推进医疗保障依法行政工作

持续健全完善医疗保障制度体系，严格落实重大行政决策程序，巩固深化行政执法“三项制度”成效，规范行政执法自由裁量权使用，加速提升行政执法质量和效能，精心谋划“九五”普法工作开篇布局，持续强化法治宣传教育，不断推动我局依法治理能力和依法行政水平再上新台阶。