关于朝阳区2024年第1期典型案例曝光的通报

为持续加大打击医保基金违法违规行为力度，筑牢医保基金安全防线，提升社会对医保基金使用违法违规行为的识别力，北京市朝阳区医保局选取了近期3起典型案例进行曝光。望广大参保人、各定点医疗机构引以为戒。

案例1、杜某违规使用医保卡结算

2024年1月，朝阳区医保局接到投诉举报件，举报参保人杜某因交通事故受伤，直接使用医保卡住院治疗，造成医保基金损失的问题。朝阳区医保局通过调查，核实参保人杜某因交通事故导致的口腔及其他部位软组织外伤，其承认自己一时着急，直接使用医社保卡在定点医疗机构进行门诊及住院治疗。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，决定对参保人杜某追回医保基金15550.17元，并对其进行警示教育，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。

案例2：朱某非定点就医定点医疗机构结算

2024年2月，朝阳区医保局接到协查函，涉及我区参保人朱某社保卡压在医院，被现场检查时发现。朝阳区医保局通过调查，核实2023年11月--2024年1月间，朱某因认识医师，跟随医师在其非定点执业地就医，并将其医保卡交给该医师，由其拿回定点医疗机构结算。经核查，共涉及违规费用920.30元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条第四款，责令朱某退回违规费用920.30元，并对其进行警示教育，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。

案例3：李某非定点就医定点医疗机构结算

2024年2月，朝阳区医保局接到协查函，涉及我区参保人李某社保卡压在医院，被现场检查时发现。朝阳区医保局通过调查，核实2023年11月--2024年1月间，李某因朱某介绍认识某医师，跟随医师在其非定点执业地就医，并将其医保卡交给该医师，由其拿回定点医疗机构结算。经核查，共涉及违规费用1816.17元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条第四款，责令李某退回违规费用1816.17元，并对其进行警示教育，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。