北京市违规案例曝光（7例）

北京市丰台康复医院（北京市丰台区铁营医院）违规案例 

北京市医疗保障局根据举报线索调查后发现北京市丰台康复医院（北京市丰台区铁营医院）存在分解住院行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，涉及医疗保障基金支出共计2108.29元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）项和《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）的规定。处理结果如下：退回医保基金损失2108.29元，给予当事人违法金额的百分之二十即421.66元罚款的行政处罚，并下达责令改正通知书。目前，损失的医保基金已追回，行政罚款已全部缴纳。

北京九华医院违规案例

北京市医疗保障局接到投诉举报线索。经调查，北京九华医院口腔科于2022年1月-2024年1月期间，存在将部分患者国产氧化锆、完美BPD支架等义齿自费项目串换成牙体缺损直接粘接修复术、充填体抛光等医保内项目，造成医保基金损失294785.80元；存在违反诊疗规范对部分患者过度诊疗情况，造成医保基金损失123055.86元；共计造成医保基金损失417841.66元。该医疗机构主动退回医保基金损失。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项、第三十八条第（二）项的规定：退回医保基金417841.66元，给予当事人医保基金损失金额一倍即人民币417841.66元罚款的行政处罚。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部缴纳。

北京清河圣地妇儿医院违规案例 

北京市医疗保障局根据举报线索调查后发现，北京清河圣地妇儿医院存在分解住院、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题，共涉及医保基金2984.19元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）、《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）的规定，处理结果如下：退回医保基金2984.19元，不予当事人行政处罚，责令改正违法行为。目前损失的医保基金已追回。

北京市海淀区西三旗社区卫生服务中心

违规案例 

北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京市海淀区西三旗社区卫生服务中心存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题，共涉及医保基金55152.61元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）第十三条第（二）项、第十五条的规定，处理结果如下：退回医保基金55152.61元，给予当事人违法金额的百分之二十即11030.52元罚款的行政处罚。目前损失的医保基金已追回，行政罚款已全部缴纳。

北京市海淀区学院路社区卫生服务中心

违规案例

北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京市海淀区学院路社区卫生服务中心存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题，共涉及医保基金59615.43元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）第十三条第（二）项、第十五条的规定，处理结果如下：退回医保基金59615.43元，给予当事人违法金额的百分之二十即11923.09元罚款的行政处罚。目前损失的医保基金已追回，行政罚款已全部缴纳。

北京市海淀区玉渊潭社区卫生服务中心

违规案例

北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京市海淀区玉渊潭社区卫生服务中心存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题，共涉及医保基金43204.61元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）、《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）的规定，处理结果如下：退回医保基金43204.61元，不予当事人行政处罚，责令改正违法行为。目前损失的医保基金已追回。

北京市中关村医院违规案例 

北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京市中关村医院存在重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题，共涉及医保基金78703.43元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）、《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）的规定，处理结果如下：退回医保基金78703.43元，不予当事人行政处罚，责令改正违法行为。目前损失的医保基金已追回。