北京市违规案例曝光（18例）

北京绿康源医院违规案例

2023年1月,北京市医疗保障局接到举报线索。经调查，北京绿康源医院将参保人部分物理、康复治疗费用纳入医疗保障基金结算不符合《关于下发<北京市基本医疗保险诊疗项目、 服务设施支付范围及标准(临床诊疗类 -物理治疗与康复)>的通知》（京医保发〔2004〕69号）的相关规定，造成医保基金损失22323.91元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）、《北京市医疗保障局关于印发 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法（试行）>的通知》（京医保发〔2022〕33号）的规定，对当事人不予行政处罚，责令其改正违法行为。目前医保基金损失已追回。

北京南郊肿瘤医院违规案例 

2024年6月，北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京南郊肿瘤医院存在重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的药品费用纳入医疗保障基金结算的问题，共涉及医保基金49930.64元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（六）项，《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）第十三条第（二）项、第十五条的规定，给予当事人违法金额的百分之二十即9986.13元罚款的行政处罚。目前损失的医保基金已追回，行政罚款已全部缴纳。

北京市大兴区荣康中医医院违规案例

2023年3月，北京市医疗保障局收到举报线索。经调查，北京市大兴区荣康中医医院存在将红外热象检查串换成全身热断层成像检查诊疗项目的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，涉及医疗保障基金支出共计5977.7元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）、《北京市医疗保障局关于印发 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法（试行）>的通知》（京医保发〔2022〕33号）的规定，对当事人不予行政处罚，责令改正违法行为。目前损失的医保基金已追回。

北京市大兴区西红门镇社区卫生服务中心(北京市大兴区西红门医院)违规案例

2024年6月，北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京市大兴区西红门镇社区卫生服务中心(北京市大兴区西红门医院)存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题，共涉及医保基金20429.55元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）、《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）的规定，不予当事人行政处罚。目前损失的医保基金已追回。

北京市大兴区亦庄镇社区卫生服务中心（北京市大兴区亦庄医院）违规案例

2024年4月10日，北京市医疗保障局收到普华和诚（北京）信息有限公司反馈的门诊合理用药专项检查处方数据分析结果。经调查，北京市大兴区亦庄镇社区卫生服务中心（北京市大兴区亦庄医院）下设北京市经济技术开发区天宝园五里一区社区卫生服务站存在超量开药及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，共造成医保基金损失35662元。当事人违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第二款的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（六）项及《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）第十三条第（二）项、第十四条第（一）项、第十五条的规定，给予当事人违法金额的百分之二十即7132.4元罚款的行政处罚。目前，损失的医保基金35662元已追回，行政罚款7132.4元已全部缴纳。

北京市丰台区方庄社区卫生服务中心违规案例 

2024年3月，北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京市丰台区方庄社区卫生服务中心存在药品超适应症、超药品说明书给药途径、超药品说明书用量的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，涉及的医保基金支出为74045.6元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）、《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）的规定，不予当事人行政处罚。目前损失的医保基金已追回。

北京市丰台区中医医院（北京市丰台区南苑医院）违规案例

2024年4月，北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京市丰台区中医医院（北京市丰台区南苑医院）存在重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题，共涉及医保基金161457.4元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（六）项，《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号），《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）的规定，对当事人不予行政处罚。目前损失的医保基金已追回。

北京市海淀区八里庄街道恩济里社区卫生服务站违规案例

2023年3月，北京市医疗保障局收到举报线索。经调查，北京市海淀区八里庄街道恩济里社区卫生服务站开具特殊手法针刺或特殊穴位针刺又同时收取普通针刺费用，重复收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，造成医保基金损失632.84元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）、《北京市医疗保障局关于印发 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法（试行）>的通知》（京医保发〔2022〕33号）的规定，对当事人不予行政处罚，责令改正违法行为。目前损失的医保基金已追回。

北京水利医院违规案例

2024年6月，北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京水利医院存在重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的药品费用纳入医疗保障基金结算的问题，共涉及医保基金90585.69元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（六）项，《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号），《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）的规定，不予当事人行政处罚。目前损失的医保基金已追回。

北京潭柘仁寿中医医院违规案例

2024年3月，北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京潭柘仁寿中医医院存在药品超适应症用药、重复收费的问题，共涉及医保基金1814.88元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（六）项，《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号），《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）的规定，不予当事人行政处罚。目前损失的医保基金已追回。

北京西鹤年堂中医医院违规案例

2024年4月，北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京西鹤年堂中医医院存在重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题，共涉及医保基金4519.45元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（六）项，《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号），《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）的规定，不予当事人行政处罚。目前损失的医保基金已追回。

北京中医医院延庆医院（北京市延庆区中医医院）违规案例

2024年4月10日，北京市医疗保障局收到天华正信（北京）会计师事务所有限公司反馈的审计报告。经调查，北京中医医院延庆医院（北京市延庆区中医医院）存在重复收费及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，共造成医保基金损失265801.55元：其中2021年4月30日之前16024.3元，2021年5月1日之后249777.25元。以2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》实施之后249777.25元作为处罚基数。当事人违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第二款的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（六）项及《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）第十三条第（二）项、第十四条第（一）项、第十五条的规定，给予当事人违法金额的百分之二十即49955.45元罚款的行政处罚。目前，损失的医保基金265801.55元已追回，行政罚款49955.45元已全部缴纳。

北京北亚骨科医院违规案例

2024年6月，北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京北亚骨科医院存在药品超适应症用药、重复收费和超标准收费的问题，共涉及医保基金152392.50元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（六）项，《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）第十三条第（二）项、第十五条的规定，给予当事人违法金额的百分之二十即30478.50元罚款的行政处罚。目前损失的医保基金已追回，行政罚款已全部缴纳。

参保人高某某违规案例

北京市医疗保障局接到北京市昌平区医疗保障局移交的线索材料，经调查，高某某存在使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为，共涉及医保基金实际支出金额共计688.87元。高某某使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药骗取医保基金的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第一款的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的规定，给予当事人骗取金额2倍罚款的行政处罚。目前损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部缴纳。

北京市大兴区黄村镇社区卫生服务中心(北京市大兴区黄村医院)违规案例 

2024年6月，北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京市大兴区黄村镇社区卫生服务中心(北京市大兴区黄村医院)存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题，共涉及医保基金33336.67元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）、《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）的规定，不予当事人行政处罚。目前损失的医保基金已追回。

北京市房山区良乡地区社区卫生服务中心违规案例 

2024年6月，北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京市房山区良乡地区社区卫生服务中心存在药品超适应症、药品给药途径超说明书、开药量不合规的的问题，共涉及医保基金3889.38元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）、《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）的规定，不予当事人行政处罚。目前损失的医保基金已追回。

北京市门头沟区中医医院（北京市门头沟区老年病医院）违规案例

2024年3月，北京市医疗保障局接到第三方数据分析结果。经调查，北京市门头沟区中医医院（北京市门头沟区老年病医院）存在重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，涉及医疗保障基金支出145855.47元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（六）项，《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）第十七条，《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）二、适用标准（二）关于“初次违法且危害后果轻微并及时改正”可以不予行政处罚的认定标准的规定，对当事人不予行政处罚。目前医保基金损失已追回。

北京市丰台区青塔街道社区卫生服务中心违规案例

2024年5月，北京市医疗保障局根据专项检查线索调查后发现，北京市丰台区青塔街道社区卫生服务中心存在超药品说明书适应症、超药品说明书给药途径、超药品说明书用量的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，涉及的医保基金支出为60112.38元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项、《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》（京医保发〔2022〕25号）、《北京市医疗保障局关于修订 <北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》（京医保发〔2023〕25号）的规定，不予当事人行政处罚。目前损失的医保基金已追回。