北京市医疗保障局关于印发2022年北京市医疗保障重点工作的通知

京医保发〔2022〕11号

各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局，局属各单位：

现将《2022年北京市医疗保障重点工作》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

北京市医疗保障局

2022年3月16日

2022年北京市医疗保障重点工作

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大及历次全会和市委全会精神，在市委市政府的坚强领导和国家局领导下，弘扬伟大建党精神，把牢稳字当头、稳中求进总基调，精准对接发展所需、民心所盼，统筹疫情防控和医保发展，持续完善医疗保障制度，持续推动医保改革走向纵深，持续促进管理服务提质增效，持续推进首都医疗保障事业高质量发展。

一、完善基本医保制度政策，稳固多层次医保体系“四梁八柱”

（一）统筹贯彻医疗保障规划落地。贯彻落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见、国家“十四五”全民医疗保障规划，逐步推动本市深化医疗保障制度改革若干措施、“十四五”规划落地落实。

（二）加快推进长期护理保险全市试点。完善本市长护险扩大试点1+1+N政策，建立本市长期护理保险政策体系、评估体系、护理服务体系和运行管理机制，按照国家部署，开展全市城镇职工长期护理保险试点。

（三）积极稳慎推动健全职工医保门诊共济保障机制改革。出台本市职工医保门诊共济保障实施办法。改革个人账户管理模式和计入办法，同步调整门诊和大病保障待遇，实现有效衔接。

（四）调整完善基本医疗保障待遇政策。动态调整职工医保缴费基数，研究确定2023年居民医保筹资政策，做好居民医保基金运行监测。完善新就业形态劳动者等灵活就业人员参保缴费政策。按照国家部署，研究完善发放生育津贴等生育保险政策。制定落实本市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见，推进医疗救助对象医疗费用即时结算。

（五）持续推动多层次医疗保障体系建设。继续支持做好北京普惠健康保，指导做好产品理赔服务保障，推动特药保障落地使用。动态调整产品保障方案，支持扩大参保覆盖面。

二、持续深化医保改革发展，织密医保工作机制“保障网”

（六）强化医保基金总额预算管理新模式。完善总额预算BJ-GBI，构建数学模型预测医保费用发生规律。建立多维度多层次的医院质量评价指标体系，从医保费用效率、医疗服务质量、医保综合管理等维度确定质量核定体系，优化费用核算机制，努力打造全国领先的总额预算管理制度。探索紧密型医疗联合体总额预算管理。

（七）持续深化医疗服务价格改革。建立医疗服务价格动态调整机制。做好创新医疗技术项目的价格管理。强化对公立医疗机构服务项目价格的管理职能，出台实行市场调节价的项目价格及医保报销政策。支持安宁疗护中心建设。

（八）继续推进医保目录动态调整。按期完成第三批非国家医保药品目录调出工作。畅通国家谈判药品“双通道”保障机制。探索国家医保药品支付标准试点。稳步推动院内制剂纳入医保支付范围。完善基本医保医用耗材支付管理相关制度规定。加强医药服务管理，支持家庭医生签约服务。

（九）持续完善医药集中采购工作。做好第六批胰岛素专项等国家药品集采、京津冀第二批药品联合带量采购等中选结果落地实施，完成前序药品到期接续。做好人工关节类中选结果落地实施和冠脉支架类续签，京津冀“3+N”联盟起搏器类、人工晶体类等医用耗材中选结果落地实施，续签冠脉扩张球囊、药物球囊类医用耗材带量采购结果。完善采购平台药品信息动态调整机制，支撑医用耗材挂网限价采购和中药饮片挂网采购工作，统筹推进药品智慧物流系统在新平台的开发对接，探索本市集中带量采购统一支付结算工作。健全医药价格和招采信用评价制度，落实医药价格指数编制相关工作。

三、扎实做好基金监管严打欺诈骗保，筑牢基金安全“防火墙”

（十）强化法治建设提升法治水平。贯彻落实《国家医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，认真落实“八五”普法规划，积极研究年度法治政府建设方案。持续开展行政规范性文书合法性审查和备案。调整自由裁量基准，规范行政处罚尺度，完善查处骗保案件协作、违法线索移送、行刑行纪衔接等工作机制。

（十一）健全严密有力的基金监管机制。贯彻落实《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，稳妥推进医保基金监管制度体系改革。创新“6+4”风险+信用事中监管模式，全面推进“双随机、一公开”监管工作，持续推动举报奖励和社会监督。持续做好普法宣传，开展集中宣传月活动。

（十二）持续深化立体式基金监管格局。采取定点医疗机构自查、各区互查、专项检查、飞行检查、重点检查、引入第三方力量等多种方式，实现监督检查全覆盖。继续开展医保经办机构专项审计。会同市公安等多部门深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。加大行政执法力度，开展专项执法，推动联合执法常态化。

（十三）继续创新优化基金监管方式。推进互联网+、区块链、人工智能、大数据分析等信息技术在医保监管领域的创新应用。推动智慧医保创新竞赛成果转化，稳步推进医保智能监管应用范围和场景。建立并完善“知识库”、“规则库”，提高医保监管信息化水平，提升监管效能。

四、提升医保管理服务精细化水平，联通为民惠民“暖心桥”

（十四）持续深化医保支付方式改革。重点开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，在66家定点医疗机构推行DRG实际付费，并将数据模拟运行范围扩展至全市开展住院服务的二级及以上医疗机构，建立完善DRG付费和绩效管理体系。在基层医疗机构试行糖尿病、高血压两种慢性病门诊按人头付费。研究符合中医药特色的支付方式。

（十五）加强信息化建设促进技术赋能。结合本市“五险合一”等实际情况推进新平台建设，实现医保经办全业务上线切换。同时，针对业务需求推进个人账户定向使用、医保电子处方流转、全流程长护险信息系统建设、集中带量采购统一支付结算、医疗救助费用即时结算等重点任务。结合新平台建设实际，统筹做好系统对业务经办需求的信息化支撑。

（十六）完善定点医疗机构动态管理。推进落实本市定点医药机构管理暂行办法，优化定点医药机构资源配置，实行宽进严管，新增300家医保定点医疗机构、300家医保定点零售药店，更好满足群众就近诊疗、购药需求。稳步推进村级医疗卫生服务机构纳入医保定点管理。

（十七）促进医保政务服务提质增效。进一步梳理优化本市医保政务服务事项清单。统一事项标准、操作规范，制定医保政务服务“好差评”标准，与12345热线和接诉即办工作联动,持续开展行风建设专项评价,争创“十四五”医疗保障服务示范点。持续优化医保经办服务,探索生育津贴发放和生育医疗费用报销绑定一站式申领;以“一件事”为牵引，聚焦企业和个人全生命周期，开展医保业务整合和流程再造。落实构建现代化首都都市圈重点任务工作方案。促进京津冀公共服务共建共享，推进医保转移接续，推动跨省异地就医门诊费用直接结算和医保药品目录逐步统一。

（十八）持续做好疫情防控保障。进一步做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作。持续做好核酸检测等与疫情相关的医疗服务价格动态调整工作。

五、推动全面从严治党向纵深发展，把牢医保政治属性“方向盘”

（十九）以落实巡视整改为契机，始终把党的政治建设摆在首位。牢记“看北京首先要从政治上看”的要求，突出党建引领、政治统领，坚持“两个确立”，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，全面落实党中央、国务院以及市委市政府决策部署，持之以恒推进巩固党史学习教育成果，从严落实市委巡视组整改任务，压实管党治党责任，推进首都医保事业发展行稳致远。

（二十）坚持抓好医保队伍建设，凝心聚力打造医保部门新形象。全面贯彻新时代党的组织路线，促进市区形成合力，努力打造一支“倾情医保、勤于实干、精于管理、乐于奉献”的医保队伍，用医保惠民实效展现医保部门良好形象。树立正确政绩观，司其职尽其责，提升善察大势、善谋大局、善抓大事的综合治理能力。充分发挥医保协会、科研院所等“外脑”作用，注重人才教育培养，切实提高医保人专业素养和专业治理能力。构建市区两级医保宣传矩阵，全方位多角度扩大宣传覆盖面，传播首都医保好声音。        

（二十一）认真履行监督执纪职责，努力营造风清气正医保好环境。强化政治监督，加强党风廉政建设，锲而不舍纠治“四风”，坚决落实中央八项规定精神，推动构建“亲”“清”政商关系。坚持开门办医保，广泛听取人大代表、政协委员、参保人员、定点医药机构、企业代表意见，并及时转化为医保改革的具体举措。坚持民有所呼我有所应，进一步提升接诉即办工作水平，加强调查研究，走基层摸实情，找问题寻对策。强化医保保密安全，构筑国家安全人民防线。