北京市医疗保障局关于印发2021年北京市医疗保障重点工作的通知

一、深化改革，构建医疗保障高质量发展新格局

（一）出台深化医疗保障制度改革方案。深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，出台深化医疗保障制度改革方案，确保医疗保障制度改革任务在首都落地生效，为首都医保事业高质量发展打下坚实基础。

（二）继续做好医疗服务价格项目规范工作。科学平衡医院、医保、患者三方承受能力，利用好信息反馈渠道，继续做好后续1800项医疗服务价格项目规范及动态调整工作;不断完善调整规则，推动建立规范化、常态化的医疗服务价格动态调整机制。

（三）持续完善医药阳光采购。平稳实施国家组织和区域联盟药品、医用耗材带量采购工作，推动集中带量采购常态化制度化开展。建立不同类别、分类施策的采购模式，构建医药阳光采购“国家—区域联盟—本市”三级采购体系。继续扩大高值医用耗材挂网采购范围。落实国家药品价格管理办法及医药价格和招采信用评价制度。

（四）完善医保目录动态管理改革。动态跟进国家基本医保药品目录调整落地实施。积极稳妥推进第二批非国家医保药品目录品种调整与1800项医疗服务价格项目规范工作，同步确定纳入医保支付范围的项目及耗材。深入实施国家创新驱动发展战略，按照“两同步，动态调”的原则，将符合规定的创新医疗器械及时纳入基本医疗保险诊疗目录。

（五）稳妥推进长期护理保险扩大试点工作。统筹推进石景山区全域全要素、全流程的长期护理保险试点，探索完善长期护理保险制度政策体系、标准体系、服务体系和管理运行机制，为全市推广形成可复制、可推广、可持续的经验。

（六）实行个人账户资金定向使用。改进现行个人账户管理方式，研究制定个人账户资金定向使用办法，规范资金使用范围，提高使用效率。同步研究调整本市职工医保门诊政策，进一步减轻个人负担。

（七）落实好国家待遇清单制度。按照国家待遇保障清单制度规定，加强基本医保主体保障功能，梳理本市医保待遇制度和政策，严格执行医保基本政策、基金支付范围和标准，促进公平统一，确保基金运行安全和医保制度可持续。

二、狠抓管理，打造可持续现代化的医保治理模式

（八）构建全市统一的医保管理工作体系。依托职能优化领导小组工作机制，参考本市医保政策评价调研分析结果，结合市区工作实际，针对医保制度存在的短板与不足制定有效的解决方案，构建全市统一的医保管理体系，做好市区医保部门职能衔接，进一步优化改善首都医疗保障工作。

（九）持续推进法治医保建设。积极稳妥开展本市医保基金监管立法，修订完善重大执法决定法制审核等行政执法三项制度，制定行政处罚听证办法。严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。做好重大行政决策风险评估和行政规范性文件合法性审核。研究制定医保领域“八五”普法规划，分级分类组织《医疗保障基金使用监督管理条例》的培训、宣传和贯彻落实工作。

（十）加快推进建立长短结合、标本兼治的基金监管体制机制。落实医保基金监管制度体系改革，研究制定本市实施意见。在医疗保障领域加强和规范事中事后监管工作。编制“双随机、一公开”实施方案，将“双随机、一公开”作为医保基金监管的基本手段和方式。完善医保基金社会监督员管理办法，畅通群众举报渠道，强化部门联动，构建协同监管格局。保持高压态势持续打击欺诈骗保行为，聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”加强日常监管和专项治理，对定点医药机构开展全覆盖现场检查。继续推进经办机构专项治理，组织开展对部分区医保经办机构专项审计，加强内部监管，提升管理效能。联合卫健、市场、公安等部门上下半年各开展一次联合执法行动。

（十一）持续深化支付方式改革。推进DRG付费的国家技术标准制定和本市落地工作。将病种实施范围由312组扩大至全病组，并适时进行DRG实际付费。建立完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系。加快门诊慢性病按人头付费实施，研究探索紧密型医联体打包付费，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。实行居民医保基金总额预算管理，建立完善“结余共享、超支共担”的激励约束机制。

（十二）持续优化完善定点医药机构动态调整机制。落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》要求，完善协议管理，做好新增定点医药机构的认定工作。建立定点医疗机构综合评价、动态调整机制。

（十三）统筹协调决策服务，做好机关运行服务保障。落实局各项内控规章制度，强化医保系统干部培训。精简会议、检查，及时发布、更新主动公开的政务、政府信息。加强保密管理，层层压实保密责任。做好建议提案接办、绩效管理，确保政令畅通、各项重点工作落地落实。加大宣传工作力度，不断完善舆情应对处置机制，打造新媒体宣传阵地，全面传播医保好声音。

三、关注民生，完善公平统一的多层次医保体系

（十四）完善重大疫情防控医疗保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医。统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。落实好防治新冠肺炎药品、医用耗材挂网的绿色通道政策，保障药品、医用耗材充足供应。加大防治新冠肺炎药品价格监测力度，动态调整监测品种。落实国家和市委市政府要求，全力做好疫苗及接种费用保障工作。

（十五）协调开发普惠性商业补充医疗保险产品。开发适应广大参保人员需要和支付能力的普惠型商业补充医疗保险产品，鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，逐步实现基本医疗保障和商业健康保险之间的衔接，形成制度保障合力。

（十六）优化医保动态筹资机制。调整完善职工单位缴费比例和缴费基数政策。动态调整2022年城乡居民医保筹资标准，完善城乡居民医保基金动态监测评价指标体系，压实各区对城乡居民医保基金管理责任，完善免缴人员参保工作机制，确保免缴人员应保尽保，不落一人。

（十七）调整完善医疗救助政策。进一步完善因病致贫医疗救助政策，明确认定条件，调整救助标准，界定救助范围，增强医疗救助托底保障功能。

四、强化标准，推动医保服务更高效便捷

（十八）高质量开展医保“十四五”规划编制工作。对标“十四五”时期国家医疗保障发展规划、北京总体规划，研究做好《北京市“十四五”时期医疗保障发展规划》，并作为《北京市“十四五”时期人力资源和社会保障发展规划》的一部分，纳入市级专项规划。

（十九）全力推动医保信息化建设。打造新医疗保障平台建设和现有医疗保障相关信息系统改造双轮驱动，建立健全网信管理工作制度，积极稳妥推进新医疗保障平台建设，落实医保信息业务编码贯标实施，推进健康云规划设计，开展一揽子现有医保、救助等信息系统改造运维，做好医保专网物理双链路、个人账户封闭、参保登记网申等N项专项系统升级改造或准备工作。

（二十）持续推进政务服务水平。全力做好“接诉即办”工作。以群众诉求为导向，上下联动，把为民服务宗旨落到实处。全面落实《全国医疗保障政务服务事项清单》。提升“一网通办”办理深度，着力减材料、压时限、推行“告知承诺”。以脱卡结算为契机，进一步推广医保电子凭证、优化经办服务事项，加快实现医保政务服务网上办、掌上办、全程办、便捷办。稳步推进跨省异地门诊直接结算，争取年底前本市全部定点医疗机构开通跨省异地直结业务。推进智慧医保创新竞赛成果落地转化，合作研发契合医保工作需要的高新技术产品，促进医保服务提质增效。

五、党建引领，夯实医疗保障高质量发展坚强保证

（二十一）强化党的政治建设。突出铸魂补钙，推动广大党员用行动诠释忠诚、用担当彰显信仰。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，运用解放思想大讨论成果，广泛凝聚追赶超越的智慧和力量。严明党的政治纪律，严肃党内政治生活，全面加强党内政治文化建设，推动党员干部谋事多想政治要求、办事多想政治影响、成事多想政治效果，真正把政治规矩刻印在头脑中、落实到行动上。

（二十二）充分发挥纪检监察作用。进一步严明党的纪律规矩，严格执行中央八项规定精神，用好监督执纪“四种形态”，把党的建设质量体现在弘扬清风正气、净化政治生态上。持续加强党员干部党规党纪教育，全面提高党员干部遵守党规党纪的思想自觉和行动自觉。聚焦“关键少数”，抓好重要节点纠治“四风”和节日廉政工作。

（二十三）强化党建和业务工作融合发展。坚持党建引领，用高质量党建引领医保高质量发展。把抓好党建作为推动全部工作的总抓手，实现党建与业务工作相融合，引导党员干部把守初心、担使命落实在医保事业中，体现在具体工作中，真正立足本职、爱岗敬业，推动医保事业高质量发展。

（二十四）全面加强干部队伍建设。针对新时代新要求，加强干部专业知识、专业能力培训，培养专业作风、专业精神，提升担当作为的底气和勇气。通过“有强度”的激励手段和“有底线”的包容举措，让广大干部以担当带动担当、以作为促进作为，全局一盘棋、市区拧成一股绳，形成强大合力，在推动首都医保事业高质量发展中干事创业、建功立业。