北京市医疗保障局关于印发2019年重点工作分工方案的通知

京医保发〔2019〕8号

各区医疗保障局：

经领导同意，现将《北京市医疗保障局2019年重点工作》印发你们，请结合实际抓好贯彻落实。

附件：北京市医疗保障局2019年重点工作

北京市医疗保障局

2019年4月25日

附件

北京市医疗保障局2019年重点工作

2019年医疗保障工作的总体思路:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神以及中央经济工作会议精神，认真落实国家和市委市政府决策部署，坚持以人民为中心的发展理念，紧紧围绕“四个中心”首都城市战略定位，认真履行“四个服务”职责，以机构改革为新的契机，把思想和行动统一到建立中国特色医疗保障制度上来，构建高效的医疗保障管理体系，不断完善医疗保障制度政策，深化重点领域改革，加强科技创新成果在医保领域的应用、夯实管理基础、保障基金安全，解决群众反映强烈的突出问题，不断提升人民群众获得感、幸福感，以优异成绩庆祝新中国成立70周年。  

一、抓实重点改革重点任务，努力实现首都医疗保障事业“开门红”

（一）组织好国家药品集中采购和使用试点工作。

与国家工作方案对标对表，成立本市贯彻落实国家药品集中采购和使用试点工作组织机构，加强部门间统筹协同配合。梳理试点工作重点任务清单，研究并起草本市落实国家药品集中采购和使用试点工作实施方案及医保配套政策。根据市政府工作安排部署，稳妥组织实施本市试点工作，确保各项政策落实到位。  

（二）积极稳妥推进本市医耗联动综合改革。

按照《北京市医耗联动综合改革实施方案》，6月中旬启动本市医耗联动综合改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，会同相关部门出台医疗服务价格项目规范调整方案。研究出台医耗联动改革诊疗项目医保报销政策，及时调整精神病定额付费和单病种付费标准。继续实施京津冀医用耗材联合采购。进一步完善总额预付管理制度,探索推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革,研究试行门诊慢性病按人头付费。  

（三）不断加强和完善医保管理工作。

一是强化基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。印发《北京市2019年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项工作方案》联勤联动，共同打击欺诈骗保违法违规行为。健全长效机制，不断提升基金监管能力。强化协议管理，建立积分考核制度。推动智能监控增值提效，提高基金风险防控水平。加强经办能力建设，推动监管方式创新，提升打击欺诈骗保效能。以“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月为契机，加大宣传力度，强化舆论引导。二是利用高科技手段助力医保基金监管。研究制定我市医保利用高科技手段加强监管工作方案。将人脸识别技术应用于就诊环节，实施患者就诊信息在不同医疗机构间的互联互通，利用大数据分析对医疗机构、医生和患者进行行为画像，与科委和中关村管委会共同启动北京“智慧医保”大数据智能分析竞赛，通过高科技手段促进医保服务管理升级。   

（四）出台医疗保障待遇配套措施保障医耗联动综合改革平稳实施。充分发挥医疗保障基础性作用，进一步提高将城镇职工和城乡居民住院报销封顶线、提高城乡居民困难人员大病保险待遇水平、提高低保、低收入等社会救助对象医疗救助标准，保障医耗联动综合改革的平稳实施。  

（五）继续推进政策性长期护理保险制度试点工作。组建工作专班，加强组织领导和统筹协调，加强对石景山区试点工作指导，积极稳妥推进石景山区试点。组建专家团队，充分利用社会资源对试点工作进行总结、分析和评估，进一步完善试点方案，并根据国家的总体部署，不管推进我市长期护理保险制度建设。  

（六）积极稳妥解决院内制剂纳入医保报销范围。建立工作专班，对本市现有院内制剂情况进行系统梳理，会同市药监局等相关部门，组织专家进行论证，将治疗必需、疗效确切的院内制剂及时纳入医保报销范围，并确定合理的医保支付标准。探索建立院内制剂纳入医保报销的动态调整机制。  

二、加强队伍建设，构建与首都功能相一致的市区两级医疗保障工作体系

（一）持续优化市级机关“三定”方案。围绕首都功能和人民健康保障需求，参照上海、天津等外省市医疗保障局“三定”方案，继续与市编办沟通协调，进一步优化调整市级机关“三定”方案。  

（二）加快推进所属事业单位规划设置。完善市医保中心职能设置，加速完善市医保中心“三定”方案。按照统筹规划和实施推进信息化建设工作的要求，推进设置北京市医疗保险信息与大数据中心。按照我市医保基金监管任务的重要性及紧迫性，推进设置医保行政执法机构。  

（三）指导各区医疗保障机构改革。指导各区做好医保部门与人力社保部门职责切割，统筹做好市区两级医疗保障部门的职责划分，强化对街乡社保所的工作指导。  

（四）统筹规划调配队伍。加强我局干部队伍的统筹规划，不断拓宽干部选人用人渠道，通过遴选、军转安置、应届毕业生公招等方式，选拔一批优秀干部充实到医保队伍中来。切实加强干部的日常管理，加大对新组建班子和干部履职情况的分析，促进干部队伍的融合。  

三、完善各项制度政策，开启首都医疗保障事业新征程

（一）加强规划引领，做好医疗保障规划编制准备工作。

按照国家医保局启动医疗保障规划“十四五”前期研究工作要求，对标国家医疗保障的新方向、新思路，结合工作实际，开展本市“十三五”期间医疗保障改革发展任务实施情况综合评估课题研究，总结经验、剖析问题、提出对策建议，既为医疗保障政策决策提供参考，也为“十四五”医疗保障规划编制打好基础。  

（二）进一步完善医疗保障制度体系。统筹协调相关部门推进多层次医疗保障体系建设，以满足人民群众多样化、多层次的医疗保障需求。调整2020年城乡居民医保筹资标准，完善城乡居民医保筹资机制。探索建立职工大病保险制度，完善医疗救助制度和体系建设。落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，调整完善生育保险政策。  

（三）积极推进支付方式改革。进一步推行总额控制管理，加强基金预算管理。在充分考虑医改影响和广泛征求定点医疗机构意见的基础上，出台2018年总额控制清算办法和2019年总额控制管理方案。进一步加强总额控制日常监管，完善日常动态管理办法和影响日常诊疗事项备案管理办法，提高基金使用效。   

（四）调整完善医保药品目录和高值耗材医疗保险报销标准。根据国家统一部署，做好国家基本医疗保险药品目录在本市的落地工作。探索建立药品目录动态管理机制，以突出基本保障为重点，将更多救命救急的好药纳入基本医疗保险报销范围。探索医用高值耗材和人工器官等的经济性评价，在京津冀医用耗材联合采购、降低耗材价格的基础上，合理调整高值耗材和人工器官的医疗保险报销标准，切实减轻参保人员就医负担。  

（五）做好困难群众精准扶贫。梳理困难群体参保信息，确保困难人群基本医疗保险应参尽参。做好基本医疗保险低保人员医疗费用即时结算。组织完成城镇特困职工一次性医疗救助、社会救助对象和因病致贫家庭的医疗救助工作。根据国家部署，做好部分退役士兵医疗保障工作。  

（六）扎实推进药品阳光采购工作。开展我市阳光采购药品的价格联动和动态调整工作，确保我市药品价格始终处于全国较低水平。加强对医疗机构药品阳光采购工作的监测和网采数据分析。通过做好融合数据资源，探索药品采购平台和医保报销系统的数据对接，不断提升服务水平。  

（七）推进医疗保障信息化建设。确保本市医保信息系统平稳运行。开展智慧医保信息化建设规划研究，开展人工智能、大数据等“高精尖”信息技术医保分析大赛，将成熟的信息技术产品应用于医保管理领域，提升医保决策分析、基金监管、智能审核、服务大众、公众评价宣传工作水平。  

（八）继续做好跨省异地就医住院费用直接结算。切实履行就医地管理职责，有效监控基金安全及其他工作运行情况；不断完善和优化我市异地就医结算信息系统，确保直接结算系统平稳运行；继续开展经办机构及定点医疗机构培训工作，不断提升经办能力。  

（九）加强医疗保障领域法制建设。建立健全规范性文件合法性审查及公平性竞争审查机制。出台《基本医疗保险用药范围管理》《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，加强对定点医疗机构的日常监管。开展重大政策措施及规范性文件的合法性审查和公平竞争审查工作。建立局行政复议、行政诉讼办法。建立法律顾问工作机制。推进医疗保障相关立法工作。  

（十）做好机关各项服务保障。加快做好局财务管理工作，保障政务和业务工作有效运行。完成机要室设备及网络配置，加快办公家具和办公设置采购进度，实现新址办公。完成局内各项规则制度的起草、讨论和制发，编撰局规章制度手册。加强局系统信息化建设，强化督查督导，力求工作落实到位。做好信访工作和议案建议提案办理，加强舆情监测。  

四、加强政治建设，把思想和行动统一到建立中国特色医疗保障制度上来

（一）提升政治站位，加强思想融合。持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，教育引导全体党员干部牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”“三个一”“四个决不允许”。扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，及时了解全体干部职工思想动态，积极引导广大党员干部从改革大局出发，严守政治纪律和组织纪律，坚决服从组织安排，积极投身改革的要求，增强每名干部的认同感和归属感。  

（二）强化交流学习，加强业务融合。综合机构改革后医保局新职能，结合单位人员新特点，采取集中学习、交流研讨等多种方式，选派干部参加全市各类培训，组织局内各业务板块讲座培训，进一步提升干部理论水平和综合能力，打造一支忠诚干净担当的医疗保障队伍。