北京市医疗保障局关于印发《北京市按病组（DRG）付费特例单议管理办法（试行）》的通知

京医保发〔2025〕16号

各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局，各有关定点医疗机构：

为稳妥推进按病组（DRG）付费改革，合理兑现临床价值，我们制定了《北京市按病组（DRG）付费特例单议管理办法（试行）》，现将文件印发给你们，请遵照执行。

北京市医疗保障局

2025年11月18日

北京市按病组（DRG）付费特例单议

管理办法（试行）

第一章  总则

第一条 为进一步完善本市按病组（DRG）付费，按照《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）和《北京市医疗保障局关于开展国家医疗保障按病组（DRG）付费2.0版工作有关问题的通知》（京医保发〔2024〕24号）要求，用好特例单议机制，合理兑现临床价值，制定本办法。

第二条 本规则所称的特例单议，是指在DRG付费中因住院时间长、病情复杂、资源消耗过高、多学科联合诊疗、新药新技术使用等费用高值病例，以及短期内离院、第三方赠药等费用低值病例。其中，新药新技术相关病例执行本市新药新技术除外支付政策，其余病例经医疗机构自主申报、市区医保经办部门组织评审，符合条件的可根据实际调整支付方式，按规定予以支付。

第三条 坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则，加强医疗机构与医保部门的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理、必要、适宜的医疗服务。

第四条 市级医保部门负责特例单议范围、流程和结算方式等规则制定，以及开展争议处理、抽查复查等加强对各区审核的指导监督，各区医保部门负责审核、反馈、追回补支等具体业务。

第五条 市区两级医保经办部门组建专家团队，评审专家库应由熟悉医保支付方式改革相关政策的医保管理、临床医护、病案管理等人员组成。

第二章  申报要求

第六条 符合下列条件之一的病例，可申报特例单议。

（一）住院总费用高于支付标准的费用高值病例。主要包括以下病例：

1.住院总费用超过该病组支付标准3倍（含）的病例；

2.住院天数超过该病组历史平均住院天数2倍（含），且住院总费用超过病组支付标准2倍（含）的病例；

3.需要转科或多学科联合诊疗的疑难危重病例，且住院总费用超过该病组支付标准2倍（含）的病例；

4.重症监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含），且住院总费用超过该病组支付标准2倍（含）的病例；

5.因诊疗项目、价格调整等客观原因导致住院总费用超过该病组支付标准2.5倍（含）的病例。

（二）住院总费用低于支付标准的费用低值病例，主要包括以下病例：

1.住院总费用低于该病组支付标准1/3（含）的病例；

2.因短期死亡、非医嘱离院、第三方赠药等原因，住院总费用不足该病组支付标准1/2（含）的病例；

3.其他原因导致未发生核心治疗费用或服务不足的病例。

第七条 根据医疗机构级别、重点学科发展等情况确定费用高值病例的申报比例。其中，国家医学中心、国家临床研究中心等承担国家重点工作的定点医疗机构申报数量不超过DRG结算总病例数的4%，三级定点医疗机构申报数量不超过DRG结算总病例数的3%，其余定点医疗机构申报数量不超过DRG结算总病例数的2%。费用低值病例不限制申报数量，应报尽报。

第八条 特例单议申报材料主要包括：

（一）对符合条件的费用高值病例，定点医疗机构逐例提交申报病例及相应的说明材料，包括病程记录、检查化验单等全部归档病历以及其他说明材料。

（二）对符合条件的费用低值病例，申请按DRG结算的病例需提交相应证明材料，其余无需证明材料直接提交申报病例。

第三章  工作流程

第九条 对符合条件的病例，由定点医疗机构随时向所在区医保经办机构进行申报。定点医疗机构应按要求及时、全面申报，于患者结算之日起一个月内完成申报工作，避免跨周期申报或补报。次年一个月内完成上一年度全部申报，逾期视为自动放弃申报。

第十条 各区医保经办机构对于报送材料不完整或存在疑问的应告知定点医疗机构补充相关资料，定点医疗机构应在收到通知5个工作日内补充报送相关资料。逾期不补报或补报不完整的，视为自动放弃申报。

第十一条 费用高值病例在上传医保结算清单结算时先行按照DRG付费，并根据申报比例，事后由医疗机构通过医保信息平台随时向所在区医保经办机构申报按项目结算。费用低值病例中，住院总费用低于该病组支付标准1/3（含）的病例，医保信息平台直接按项目进行结算；住院总费用与病组支付标准比值介于1/3-1/2（含）的病例，医保信息平台先行按项目进行结算,若住院诊疗完整规范，结余率较高因成本控制或政策原因导致，医疗机构可申报按DRG付费;其他结余病例医保信息平台先行按照DRG结算，若住院存在短期内死亡、非医嘱离院等原因导致住院诊疗不足的，医疗机构应申报按项目付费。

第十二条 市级医保经办机构建立智能审核和人工审核相结合的审核规则。费用高值中，未通过智能审核规则的病例，各区经办机构进行人工审核。费用低值中，各区经办机构重点对医疗机构申报按DRG结算的病例进行人工审核。

第十三条 各区医保经办机构对于未能自动通过审核的病例组织专家进行人工审核。医保经办工作人员重点对病例费用的合规性进行审核，评审专家重点对治疗和费用的合理性进行审核。专家评审原则上应不少于3名专家，总人数以单数为宜。专家评审形式根据电子病案情况、信息系统建设等情况逐步由线下评审向线上盲审过渡。

第十四条 各区医保经办机构按月或季度开展特例单议审核工作，并于隔月月底前，向医疗机构反馈上一周期审核结果。对于未通过特例单议审核的病例应说明原因。

第十五条 对于总额预付医疗机构，费用高值病例中通过特例单议审核的按项目付费进行补支记账；医疗机构申请按DRG付费的费用低值病例通过特例单议审核的按DRG付费进行补支记账；医院主动申报的费用低值病例按照项目进行追回记账。未通过审核病例，退出特例单议，维持原支付结果。对于预算管理医疗机构按上述办法据实支付。

第十六条 建立争议处理工作机制。对于未通过区级审核的病例，定点医疗机构对审核结果存在异议的，可在获知审核结果后5个工作日内向市级医保经办机构申请复审。市级医保经办机构组织专家进行审核，并确定最终结果。

第四章  监督管理

第十七条 建立完善区级审核、市级抽查的审核机制。充分利用智能审核手段，提升特例单议工作效能。区级医疗机构强化内部监督，严格审核流程，确保评审结果公平、公正。

第十八条 各定点医疗机构要建立完善内部申报管理流程，充分尊重临床科室申报需求，发挥临床科室主动性。原则上，对于符合条件的病例，由医保部门按要求统一申报。医院应在人员与信息系统方面提供支持。同时加强数据质量控制，确保申报病例数据真实、规范、完整和准确。

第十九条 市区两级经办机构要加强对评审专家的监督管理。对在评审过程中存在假公济私、利益输送、应当主动回避而未回避等行为的专家，取消其特例单议专家评审资格，并通报所在定点医疗机构。

第五章 附则

第二十条 本管理办法自2025年12月1日起试行。试行期间，此前文件规定与本办法不一致的，以本办法为准；国家出台相关政策文件的，以国家文件为准。

附件：国家医学中心、国家临床研究中心名单

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国家医学中心、国家临床研究中心名单