解读《北京市医疗保障局关于将重性精神病门诊治疗等纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病范围的通知》（京医保发〔2020〕25号）

一、  背景依据

为落实国家对适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，通过支付方式改革等方式切实减轻患者负担要求。

二、  目标任务

进一步减轻基本医疗保险参保人员医药费用负担，完善本市基本医疗保险相关政策。

三、  主要内容

将“重性精神病”、“肺动脉高压靶向治疗”、“耐多药结核”、“C型尼曼匹克病”、“中重度过敏性哮喘生物制剂治疗”、“特发性肺纤维化抗纤维化治疗”纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病范围；增加恶性肿瘤门诊治疗、肾透析两种门诊特殊疾病用药报销品种；门诊使用“英夫利西单抗”等9种药品，参保人员门诊治疗使用9种药品发生费用按照固定比例报销，医保基金支付部分纳入住院费用累计。

四、  涉及范围

全市基本医疗保险定点医疗机构以及全体城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人员。

五、  执行标准

“重性精神病”、“肺动脉高压靶向治疗”、“耐多药结核”、“C型尼曼匹克病”、“中重度过敏性哮喘生物制剂治疗”、“特发性肺纤维化抗纤维化治疗”纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病范围，上述6种疾病因病情需要进行门诊检查、治疗及使用相关药品，且符合基本医疗保险支付范围及标准的医疗费用按照门诊特殊疾病政策报销；门诊使用“英夫利西单抗”等9种药品，城镇职工基本医疗保险基金按80%支付，城乡居民基本医疗保险基金按70%支付，医保基金支付部分纳入住院费用累计，封顶线按住院标准执行。

六、  其他

各有关定点医疗机构要切实做好参保人员备案审核工作，严格执行临床诊疗规范和基本医疗保险相关规定，按照合理检查、合理治疗、合理用药的要求，保障参保人员基本用药需求，不得将与治疗门诊特殊疾病无关的医疗费用按门诊特殊疾病进行结算。

各医疗保险经办机构要采取有效措施，做好参保人员医药费用审核结算工作，做好有关药品和医疗费用统计分析和监测工作，不断加强医疗保险基金使用管理，提高医疗保险基金使用效率。

执行时间为2020年10月1日。