解读《北京市医疗保障局关于推行DRG付费和带量采购联动管理有关问题的通知》（京医保发〔2023〕19号）

一、 背景依据

进一步落实《国务院办公厅 关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕53号）、《国务院办公厅 关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）等有关规定要求。

二、目标任务

建立管用高效的医保支付机制，推动医保高质量发展，充分发挥CHS-DRG付费改革对医疗机构使用集中带量采购中标医用耗材的导向作用，不断完善激励约束机制，合理兑现临床价值，切实减轻参保人员负担。

三、涉及范围

机构范围：本市医保定点医疗机构。

人员范围：城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。

病组范围：脑血管介入治疗，伴严重并发症或合并症（BE21）等4个CHS-DRG相关分组。

费用范围：在全市定点医疗机构中短期住院治疗，主要诊断为骨骼相关疾病（MDCI）、循环系统疾病及功能障碍（MDCF），并进行相应手术治疗的住院全部费用纳入病组支付标准。住院期间参保人员自愿选择超医保支付范围的床位费以及国际医疗部住院费用除外。

四、主要内容

DRG联动采购涉及的主要DRG病组，在全市范围内推行实际付费，不因产品降价而降低病组支付标准，并根据医疗机构是否使用中选产品、任务量完成情况等给予不同DRG结余奖励政策，即参与报量的医疗机构发生的病例，使用中选产品，任务量以内DRG结余100%留用，任务量以外DRG结余70%留用，使用未中选产品，DRG结余50%留用，任务量完成情况纳入总额预算（BJ-GBI）质量评价考核工作；未参与报量的医疗机构发生的病例，使用DRG联动采购类产品，DRG结余50%留用。针对同一份病例既使用中选产品又使用非中选产品，或既使用任务量内产品又使用任务量外产品等特殊情况结余比例就低留用。自12月15日起，此前全市推广的29个集采病组发生的病例，结余政策与DRG联动采购涉及的病组统一。

本通知自2023年12月15日起执行。

北京市医疗保障局

 2023年12月04日