解读《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准>的通知》(京医保发〔2025〕12号）

一、背景依据

为加强医疗保障基金监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的惩戒力度，进一步规范医疗保障行政处罚自由裁量权，北京市医疗保障局根据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）等相关法律、法规和规范性文件的要求，对《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2022版）进行修订，形成《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2025版）（以下简称《裁量基准》（2025版））。

二、目标任务

加强医疗保障基金监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的惩戒力度，规范北京市医疗保障行政处罚自由裁量权。

三、涉及范围

医保经办机构、定点医药机构、药品经营单位、用人单位、缴费单位、直接负责的主管人员和其他直接责任人员、参保人、被救助人、投标人等。

四、主要修订内容

（一）明确《裁量基准》（2025版）第十三条第（二）项规定的减轻处罚的适用标准。医疗保障行政部门立案前主动退回基金损失的方可依据该条款适用减轻处罚，处罚前主动退回基金损失的可依据该条款适用从轻处罚；

（二）调整减轻处罚的幅度。将定点医药机构一般违规行为减罚后的最低限额由违法金额的20%调整为50%，骗保行为减罚后的最低限额由违法金额的1倍调整为2倍；

（三）调整参保人员骗保案件的处罚裁量基准。参考往年处罚案件情况及行刑衔接、行纪衔接相关标准，以5000元、2万元、10万元作为参保人骗保案件2-3倍、3-4倍、4-5倍罚款的分界值；

（四）调整定点医药机构骗保案件的处罚裁量基准。参考往年处罚案件情况及行刑衔接、行纪衔接相关标准，以2.5万元、5万元、50万元作为定点医药机构骗保案件2-3倍、3-4倍、4-5倍罚款的分界值；

（五）调整定点医药机构一般违法行为的处罚裁量基准。参考往年处罚案件情况及行纪衔接相关标准，从基金损失金额和占年度使用医保基金的比例两个维度，确定定点医药机构一般违规行为1-2倍罚款的分界值；

（六）增加逸脱条款防止个案处罚不当。即适用裁量基准会导致个案处罚明显不当的，在不与上位法冲突的情况下，经北京市医疗保障局集体讨论通过，可以变通适用。